Oświadczenie pracownika dla celów podatkowych i ubezpieczeniowych

OŚWIADCZENIE PRACOWNIKA DLA CELÓW PODATKOWYCH I UBEZPIECZENIOWYCH

DO UMOWY O PRACĘ z dnia [OKRES]

DANE OSOBOWE PRACOWNIKA

1. Nazwisko: [NAZWISKO]

2. Imię (imiona): [IMIĘ]

3. Data i miejsce urodzenia: [OKRES] [ADRES]

4. Obywatelstwo: [NARODOWOŚĆ]

5. PESEL: [PESEL]

6. NIP: [NIP]

ADRES ZAMIESZKANIA DLA CELÓW PODATKOWYCH

1. Miejscowość: [ADRES]

2. Kod pocztowy: [ADRES]

3. Ulica: [ADRES] nr domu: [ADRES] nr mieszkania: [ADRES]

4. Województwo: [ADRES]

5. Kraj: [ADRES]

6. Oddział NFZ: [ADRES]

7. Urząd Skarbowy: [ADRES]

ADRES DO KORESPONDENCJI (gdy adres do korespondencji nie jest tożsamy z adresem zamieszkania)

1. Miejscowość: [ADRES]

2. Kod pocztowy: [ADRES]

3. Ulica: [ADRES] nr domu: [ADRES] nr mieszkania: [ADRES]

4. Województwo: [ADRES]

5. Kraj: [ADRES]

OŚWIADCZENIE PRACOWNIKA

Oświadczam, że:

1. Jestem/nie jestem* jednocześnie zatrudniony/a na podstawie umowy o pracę lub równorzędnej (bez względu na wymiar czasu pracy i osobę pracodawcy) w [FIRMA].

Moje wynagrodzenie ze stosunku pracy w kwocie brutto wynosi*:

- co najmniej wynagrodzenie minimalne,

- mniej niż wynagrodzenie minimalne.

2. Jestem/nie jestem* jednocześnie ubezpieczony/a (ubezpieczenie emerytalne i rentowe) jako osoba wykonująca pracę nakładczą; umowę zlecenia lub agencyjną.

3. Jestem/nie jestem* ubezpieczony/a (ubezpieczenie emerytalne i rentowe) z innych tytułów (np. działalność gospodarcza, KRUS) [DODATKOWE INFORMACJE].

4. Jestem/nie jestem* emerytem/rencistą - nr świadczenia ZUS [NUMER ŚWIADCZENIA].

5. Jestem/nie jestem* uczniem szkoły ponadpodstawowej/studentem i nie ukończyłem/am 26 lat.

6. Jestem/nie jestem* bezrobotny/a zarejestrowany/a w Powiatowym Urzędzie Pracy w [ADRES] i pobieram/nie pobieram zasiłek dla bezrobotnych.

7. Przebywam/nie przebywam* na urlopie macierzyńskim/wychowawczym/rodzicielskim* od dnia [OKRES].

8. Posiadam/nie posiadam* orzeczenie o niepełnosprawności w stopniu [STOPIEŃ] na okres od [OKRES] do [OKRES].

* niewłaściwe skreślić

Oświadczam, iż wszystkie informacje są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym, a odpowiedzialność karna za podanie informacji niezgodnych z prawdą lub ich zatajenie jest mi znana. Zobowiązuję się do poinformowania na piśmie Pracodawcy w terminie 5 dni od dnia wystąpienia wszelkich zmian dotyczących treści niniejszego oświadczenia oraz przejmuję odpowiedzialność z tytułu niedotrzymania powyższego zobowiązania.

[OKRES] (data i podpis Pracownika)

INFORMACJA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH ZGODNIE Z ART. 13 RODO

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 RODO, informuję, że:

1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest [FIRMA] [ADRES].

2. Inspektorem Ochrony Danych w [FIRMA] jest [IMIĘ] [NAZWISKO], [KONTAKT].

3. Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celach podatkowych i ubezpieczeniowych związanych z umową o pracę z dnia [OKRES].

4. Podstawą prawną przetwarzania Pani/Pana danych osobowych jest ustawa o systemie ubezpieczeń społecznych, ustawa o podatku dochodowym od osób fizycznych oraz art. 6 ust. 1 lit. c) RODO.

5. Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez upoważnionych pracowników Administratora.

6. Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych będą: podmioty świadczące usługi informatyczne na rzecz Administratora, a także [FIRMA].

7. Dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego/organizacji międzynarodowej. W przypadku takiego zamiaru zostanie Pani/Pan poinformowany/a.

8. Dane osobowe będą przechowywane przez okres zgodny z obowiązującymi przepisami archiwalnymi.

9. Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do danych, ich sprostowania, ograniczenia przetwarzania oraz wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych.

10. Przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.

11. Podanie danych osobowych jest obowiązkowe, gdyż przesłankę przetwarzania danych stanowi przepis prawa.

12. Dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany (profilowanie).

[OKRES] (data i podpis Pracownika)