Oświadczenie w sprawie świadczenia długoterminowego

Prawo

praca

Kategoria

oświadczenie

Instrukcja

Należy wypełnić szablon oświadczenia w sprawie świadczenia długoterminowego, używając wyłącznie czarnego lub niebieskiego atramentu, nie ołówka. Wszystkie pola należy wypełnić wielkimi literami. Pola wyboru należy zaznaczyć znakiem X. W nagłówku należy uzupełnić logo lub skrót nazwy organizacji, tytuł dokumentu oraz podtytuł dokumentu. W pierwszej części formularza, w sekcji "Twoje dane", należy podać swój numer PESEL lub inny identyfikator. Jeśli nie ma się nadanego identyfikatora, należy podać rodzaj, serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość. Następnie należy wpisać swoje imię i nazwisko. Należy również podać numer telefonu lub inną formę kontaktu. Należy zapoznać się z informacją o dobrowolności danych. W sekcji "Informacja o wniosku" należy określić rodzaj wniosku oraz datę jego sporządzenia. W sekcji "Oświadczenie" należy zaznaczyć wybraną opcję, zaznaczając ją znakiem X. Dla każdej wybranej opcji należy podać datę, od której świadczenie ma obowiązywać, nie wcześniej niż od daty minimalnej. Jeśli oświadczenie składane jest później niż wniosek w sprawie, należy podać placówkę, w której złożono wniosek. Na końcu oświadczenia należy podać datę jego sporządzenia oraz złożyć czytelny podpis. Należy uzupełnić nazwę i dane kontaktowe instytucji. Na drugiej stronie dokumentu znajdują się informacje dotyczące warunków przyznania świadczenia, terminu złożenia oświadczenia, wniosku wstecznego, wycofania oświadczenia oraz wyjątków. Należy zapoznać się z tymi informacjami. Na dole drugiej strony znajdują się informacje o podstawie prawnej, miejscu dostępności informacji oraz informacje o wydawcy, które należy zweryfikować.

Dane

akcja, czytelny podpis, data, data sporządzenia wniosku, dodatkowe informacje, forma kontaktu, identyfikator, imię, informacja o dobrowolności danych, informacja o kwalifikacji wniosku, informacja o przepisach, informacja o wniosku wstecznym i możliwych konsekwencjach, informacja o złożeniu oświadczenia, informacje o wydawcy, instytucja, kontakt, logo/skrót nazwy organizacji, miejsce dostępności informacji, nazwisko, opcja 1, opcja 2, opcja 3, opcja 4, pesel/inny identyfikator, podstawa prawna, podtytuł dokumentu, przyczyna, przykłady, rodzaj, rodzaj sprawy, rodzaj wniosku, seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość, telefon/kontakt, termin złożenia, tytuł dokumentu, warunek czasowy, warunki wycofania, wyjątki

Oświadczenie w sprawie świadczenia długoterminowego jest dokumentem, który składa się z instrukcji wypełnienia oraz oświadczenia dotyczącego wniosku o określony rodzaj świadczenia. Formularz wymaga uzupełnienia danych osobowych oraz informacji dotyczących wniosku. Oświadczenie zawiera także istotne informacje prawne i wskazówki dotyczące procedury składania oświadczenia.

[LOGO/SKRÓT NAZWY ORGANIZACJI]

[TYTUŁ DOKUMENTU]

[PODTYTUŁ DOKUMENTU]

Instrukcja wypełnianiaWypełnij ten formularz, jeśli chcesz, abyśmy – w związku z [PRZYCZYNA], w zależności od tego, o co wnioskujesz:– [OPCJA 1],– [OPCJA 2],– [OPCJA 3]od dnia spełnienia wymaganych warunków, nie wcześniej jednak niż od [DATA].Zanim wypełnisz formularz, zapoznaj się z Informacją zamieszczoną na drugiej stronie.1. Wypełnij WIELKIMI LITERAMI2. Pola wyboru zaznacz znakiem X3. Wypełnij kolorem czarnym lub niebieskim (nie ołówkiem)

Twoje dane

[PESEL/INNY IDENTYFIKATOR]

Rodzaj, seria i numer dokumentupotwierdzającego tożsamośćPodaj, jeśli nie masz nadanego [IDENTYFIKATOR].

[IMIĘ]

[NAZWISKO]

[TELEFON/KONTAKT][INFORMACJA O DOBROWOLNOŚCI DANYCH]

Informacja o wnioskuOświadczenie dotyczy wniosku o [RODZAJ WNIOSKU]z dnia                                       (podaj datę sporządzenia tego wniosku).[DATA]

OświadczenieW związku z wnioskiem oświadczam, że wnoszę o:     [OPCJA 1] od dnia spełnienia wymaganych warunków, nie wcześniej niż od [DATA].

     [OPCJA 2] od dnia spełnienia wymaganych warunków, nie wcześniej niż     od [DATA].

     [OPCJA 3] od dnia spełnienia wymaganych warunków, nie wcześniej niż od [DATA].

    [OPCJA 4] od miesiąca wskazanego we wniosku, nie wcześniej niż od [DATA].    ([DODATKOWE INFORMACJE])Jeśli oświadczenie składasz później niż wniosek w sprawie [RODZAJ SPRAWY] – podaj placówkę [INSTYTUCJA], w której złożyłeś wniosek.

   [DATA]                                       Czytelny podpis

[INSTYTUCJA] – [KONTAKT]                     Strona 1 z 2

[LOGO/SKRÓT NAZWY ORGANIZACJI]

INFORMACJA1. Jeśli [WARUNEK CZASOWY] zgłosiłeś wniosek o [RODZAJ WNIOSKU] (np. [PRZYKŁADY]), możemy [AKCJA] od dnia spełnienia  wymaganych warunków – nie wcześniej jednak niż od [DATA]. Będziemy mogli to zrobić, jeśli wypełnisz  i złożysz formularz niniejszego oświadczenia.  [INFORMACJA O KWALIFIKACJI WNIOSKU]  [INFORMACJA O PRZEPISACH]2. [INFORMACJA O ZŁOŻENIU OŚWIADCZENIA] Abyśmy mogli uwzględnić Twoje żądanie wyrażone w tym  oświadczeniu, powinieneś złożyć je [TERMIN ZŁOŻENIA].3. [INFORMACJA O WNIOSKU WSTECZNYM I MOŻLIWYCH KONSEKWENCJACH]4. Oświadczenie możesz wycofać wyłącznie [WARUNKI WYCOFANIA].5. Oświadczenie nie dotyczy Cię, jeśli [WYJĄTKI].

Ważne!Szczegółowe informacje związane ze złożeniem oświadczenia uzyskasz w najbliższej placówce [INSTYTUCJA] (także w ramach[FORMA KONTAKTU]) lub w [KONTAKT].Podstawa prawna:[PODSTAWA PRAWNA]

Informacje, o których mowa w [PODSTAWA PRAWNA], są dostępne [MIEJSCE DOSTĘPNOŚCI INFORMACJI].

[INFORMACJE O WYDAWCY]                     Strona 2 z 2

Dokument 'Oświadczenie w sprawie świadczenia długoterminowego' zawiera istotne informacje dotyczące składania wniosków o świadczenia długoterminowe. Wypełnij formularz zgodnie z instrukcją, a następnie złoż oświadczenie w terminie i miejscu wskazanym. Postępując zgodnie z procedurą, możesz ubiegać się o odpowiednie świadczenie dla siebie lub swoich bliskich.