Oświadczenie Wykonawcy dla celów podatkowych i ubezpieczeniowych

Oświadczenie Wykonawcy dla celów podatkowych i ubezpieczeniowych

Do umowy zlecenia nr [SYGNATURA] z dnia [OKRES]

 

Dane Osobowe Wykonawcy

1. Nazwisko: [NAZWISKO]

2. Imię (imiona): [IMIĘ]

3. Data i miejsce urodzenia: [OKRES]

4. Obywatelstwo: [KRAJ]

5. Numer PESEL: [PESEL]

6. Numer identyfikacji podatkowej (NIP): [NIP]

 

Adres zamieszkania dla celów podatkowych

1. Miasto/Miejscowość: [ADRES]

2. Kod pocztowy: [ADRES]

3. Ulica: [ADRES] Numer domu: [ADRES] Numer mieszkania: [ADRES]

4. Województwo: [ADRES]

5. Kraj: [KRAJ]

6. Oddział Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ): [ADRES]

7. Urząd Skarbowy (US): [ADRES]

 

Adres do korespondencji (jeśli inny niż adres zamieszkania)

1. Miasto/Miejscowość: [ADRES]

2. Kod pocztowy: [ADRES]

3. Ulica: [ADRES] Numer domu: [ADRES] Numer mieszkania: [ADRES]

4. Województwo: [ADRES]

5. Kraj: [KRAJ]

 

Oświadczenie Wykonawcy

Oświadczam, że:

1. Jestem / Nie jestem* zatrudniony/a jednocześnie na podstawie umowy o pracę lub umowy o równoważnym charakterze (niezależnie od wymiaru czasu pracy i osoby pracodawcy) w [FIRMA] (nazwa firmy). Moje wynagrodzenie brutto wynosi*: - nie mniej niż minimalne wynagrodzenie, - mniej niż minimalne wynagrodzenie.

2. Jestem / Nie jestem* ubezpieczony/a jednocześnie (emerytalne i rentowe) jako chałupnik/chałupniczka; na podstawie umowy zlecenia lub umowy agencyjnej.

3. Jestem / Nie jestem* ubezpieczony/a jednocześnie (emerytalne i rentowe) z innych przyczyn (np. działalność gospodarcza, KRUS) [FIRMA] (nazwa).

4. Jestem / Nie jestem* emerytem/rencistą z tytułu wieku lub niezdolności do pracy - numer legitymacji ZUS [SYGNATURA].

5. Jestem / Nie jestem* uczniem/uczennicą szkoły średniej lub studentem/studentką i nie ukończyłem/am 26 lat.

6. Jestem / Nie jestem* zarejestrowany/a jako osoba bezrobotna w Powiatowym Urzędzie Pracy [ADRES] i pobieram / nie pobieram zasiłku dla bezrobotnych.

7. Jestem / Nie jestem* na urlopie macierzyńskim/rodzicielskim* od [OKRES].

8. Posiadam / Nie posiadam* orzeczony stopień niepełnosprawności [OKRES] na okres od [OKRES] do [OKRES].

9. Wnioskuję / Nie wnioskuję* o objęcie mnie dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym.

* niepotrzebne skreślić

Oświadczam, że wszystkie informacje są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym, oraz że jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdziwych informacji lub ich zatajenie. Zobowiązuję się poinformować Zleceniodawcę pisemnie w terminie 5 dni od daty wystąpienia jakichkolwiek zmian dotyczących treści niniejszego oświadczenia i ponoszę odpowiedzialność za niewywiązanie się z powyższego zobowiązania.

 

[OKRES]

(data i podpis Wykonawcy)

 

Informacja o przetwarzaniu danych osobowych zgodnie z art. 13 RODO

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz.Urz.UE.L Nr 119, str. 1), dalej „RODO”, informuję, że:

1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest [FIRMA] (nazwa, adres i dane kontaktowe).

2. Inspektor Ochrony Danych w [FIRMA] to [IMIĘ] [NAZWISKO], [TELEFON], [ADRES] (imię i nazwisko, dane kontaktowe: adres e-mail, numer telefonu).

3. Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane w celach podatkowych i ubezpieczeniowych związanych z umową zlecenia nr [SYGNATURA] z dnia [OKRES].

4. Podstawą prawną przetwarzania Pani/Pana danych osobowych jest ustawa z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych, ustawa z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych oraz art. 6 ust. 1 lit. c) RODO.

5. Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez upoważnionych pracowników Administratora danych osobowych.

6. Dane osobowe są ujawniane następującym odbiorcom: podmiotom świadczącym usługi IT na rzecz Administratora, a także [FIRMA].

7. Dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego ani organizacji międzynarodowej. W przypadku takiego zamiaru zostanie Pani/Pan poinformowany/a oddzielnie.

8. Dane osobowe będą przechowywane przez okres wymagany obowiązującymi przepisami archiwalnymi, tj. ustawą z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach (Dz.U. z 2020 r. poz. 164) oraz Rozporządzeniem Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 stycznia 2011 r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych (Dz.U. z 2011 r. Nr 14, poz. 67 z późn. zm.).

9. Przysługuje Pani/Panu prawo do: - dostępu do swoich danych osobowych i otrzymania ich kopii, - sprostowania swoich danych, - ograniczenia przetwarzania danych, - wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych.

10. Przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi na niezgodność przetwarzania danych osobowych z przepisami RODO, do organu nadzorczego, którym jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa.

11. Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest obowiązkowe, gdyż przesłanką przetwarzania danych osobowych są przepisy prawa.

12. Pani/Pana dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany. Nie będą profilowane.

 

[OKRES]

(data i podpis Wykonawcy)