Pozew o sprostowanie protokołu powypadkowego

Prawo

praca

Kategoria

pozew

Instrukcja

Należy rozpocząć od wpisania daty i miejsca sporządzenia pozwu w lewym górnym rogu. Następnie należy wpisać adres Sądu Rejonowego właściwego dla miejsca zamieszkania lub siedziby pozwanego oraz wydział i sygnaturę akt. W kolejnych linijkach należy wpisać dane powoda, czyli imię, nazwisko i adres zamieszkania. Jeśli powodem jest członek rodziny zmarłego pracownika, należy dodać informację w nawiasie. Następnie należy wpisać dane pozwanego, czyli nazwę firmy i adres siedziby, dodając w nawiasie informację, że jest to oznaczenie pracodawcy. W głównej części pozwu należy wpisać żądanie sprostowania protokołu powypadkowego, podając jego numer, datę sporządzenia i zatwierdzenia oraz datę i miejsce wypadku. Należy precyzyjnie określić, co konkretnie ma zostać sprostowane w protokole, odwołując się do konkretnych zapisów i faktów. Następnie należy wymienić dowody, które mają zostać przeprowadzone w celu udowodnienia twierdzeń powoda, takie jak zeznania świadków, przesłuchanie stron i dokumenty. W uzasadnieniu należy opisać przebieg wypadku, powołując się na dowody. Należy również wskazać, dlaczego ustalenia protokołu powypadkowego są błędne i jakie zastrzeżenia zgłosił powód. Należy dokładnie opisać, które punkty protokołu powód kwestionuje i jak powinny one zostać sprostowane. Na koniec należy uzasadnić interes prawny powoda w sprostowaniu protokołu, wskazując na konsekwencje wynikające z błędnych ustaleń. Pozew należy podpisać i dołączyć wymienione załączniki, takie jak umowa o pracę, protokół powypadkowy, zastrzeżenia do protokołu oraz inne dokumenty potwierdzające twierdzenia powoda. Należy również dołączyć odpis pozwu i załączników dla pozwanego.

Dane

adres, dowód nadania pisma, firma, imię, interes prawny powoda, nazwisko, okres, przebieg zdarzeń, sygnatura

Sprostowanie protokołu powypadkowego to kluczowy dokument w sprawach związanych z wypadkami przy pracy. Pozwala to na korektę błędów lub nieścisłości w ustaleniach dotyczących okoliczności zdarzenia. Wniesienie pozwu o sprostowanie protokołu to istotny krok w procesie dochodzenia swoich praw.

[OKRES], dnia [OKRES] r.

                                      Sąd Rejonowy                                       dla [ADRES]                                       Wydział [SYGNATURA] Pracy i Ubezpieczeń Społecznych                                       [SYGNATURA]

Powód: [IMIĘ] [NAZWISKO] [ADRES] [ADRES] (dane członka rodziny zmarłego pracownika)

Pozwany: [FIRMA] [ADRES] [ADRES] (oznaczenie pracodawcy)

POZEW o sprostowanie treści protokołu powypadkowego

Wnoszę o:

1. sprostowanie treści protokołu powypadkowego Nr [SYGNATURA] z dnia [OKRES] ustalającego okoliczności i przyczyny wypadku przy pracy, zatwierdzonego w dniu [OKRES] r. przez Pracodawcę, zaistniałego w dniu [OKRES] r. w [ADRES] - w taki sposób, aby ustalić, że [OKRES] (np. wypadek pracownika był wypadkiem przy pracy/ naruszenie przez poszkodowanego pracownika przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia nie było wyłączną przyczyną wypadku przy pracy/ naruszenie przez poszkodowanego pracownika przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia nie było umyślne lub nie nastąpiło wskutek rażącego niedbalstwa/ nie stwierdzono u poszkodowanego pracownika stanu nietrzeźwości, użycia środków odurzających lub substancji psychotropowych),

2. dopuszczenie dowodu z zeznań świadków: - [IMIĘ] [NAZWISKO] - [IMIĘ] [NAZWISKO] - [IMIĘ] [NAZWISKO], na okoliczności wskazane w uzasadnieniu niniejszego pozwu,

3. dopuszczenie dowodu z przesłuchania stron, na okoliczności wskazane w uzasadnieniu do niniejszego pozwu,

4. dopuszczenie dowodu z dokumentów na okoliczności wskazane w uzasadnieniu do niniejszego pozwu,

5. zasądzenie od pozwanego na rzecz powoda kosztów procesu wraz z ewentualnymi kosztami zastępstwa procesowego według norm przepisanych lub według zestawienia kosztów, które powód przedłoży przed zamknięciem rozprawy poprzedzającej wydanie wyroku,

6. przeprowadzenie rozprawy także pod nieobecność powoda,

7. wydanie wyroku zaocznego w razie zaistnienia przesłanek przewidzianych w art. 339 Kodeksu postępowania cywilnego.

UZASADNIENIE

Poszkodowany [IMIĘ] [NAZWISKO] był zatrudniony u pozwanego na podstawie [OKRES], na stanowisku [OKRES], od dnia [OKRES] r. do dnia [OKRES] r.

Dowód: umowa o pracę z dnia [OKRES] r.

W dniu [OKRES] r. poszkodowany w trakcie wykonywania obowiązków pracowniczych uległ wypadkowi. Przebieg zdarzeń był następujący: [OKRES] [OKRES] [OKRES]

Dowód: - przesłuchanie stron, - zeznania świadka [IMIĘ] [NAZWISKO], − na okoliczność ustalenia przebiegu zdarzenia.

W związku z opisanym powyżej wypadkiem pozwany powołał Zespół powypadkowy, który zbadał przyczyny i okoliczności wypadku. Zespół ten sporządził protokół powypadkowy. Ponieważ ustalenia dokonane i utrwalone przez Zespół w protokole powypadkowym nie odzwierciedlały - zdaniem powoda - stanu faktycznego i, co za tym idzie, końcowe wnioski na temat przyczyn oraz okoliczności zdarzenia były błędne, powód wniósł niezwłocznie swoje zastrzeżenia do protokołu. Nie zostały one jednak uwzględnione.

Dowód: Protokół Nr [SYGNATURA] z dnia [OKRES] ustalający okoliczności i przyczyny wypadku przy pracy, zatwierdzony w dniu [OKRES] r. Zastrzeżenia z dnia [OKRES] r. wraz z dowodem nadania pisma.

Powód kwestionuje następujące ustalenia Zespołu zawarte we wskazanym powyżej protokole: [OKRES] [OKRES] [OKRES] [OKRES] [OKRES]

Wobec powyższego powód żąda uzupełnienia lub sprostowania protokołu powypadkowego w następujący sposób: [OKRES] [OKRES] [OKRES] [OKRES] [OKRES]

Powód ma interes prawny w ustaleniu i sprostowaniu protokołu powypadkowego z następujących przyczyn: [OKRES] [OKRES] [OKRES] [OKRES] (np. przyjęcie w protokole, iż wypadek nie był wypadkiem przy pracy/ wyłączną przyczyną wypadku przy pracy było umyślne lub wynikające z rażącego niedbalstwa naruszenie przez poszkodowanego pracownika przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia/ poszkodowany pracownik był w czasie wypadku nietrzeźwy, pozostawał pod wpływem środków odurzających lub substancji psychotropowych − powoduje, iż powód nie może dochodzić roszczeń odszkodowawczych i rentowych).

Mając na uwadze powyższe należy uznać, iż powództwo jest uzasadnione.

[IMIĘ] [NAZWISKO] Podpis powoda

Załączniki: 1. Umowa o pracę z dnia [OKRES] r. 2. Protokół Nr [SYGNATURA] z dnia [OKRES] ustalający okoliczności i przyczyny    wypadku przy pracy, zatwierdzony w dniu [OKRES] r. 3. Zastrzeżenia z dnia [OKRES] r. wraz z dowodem nadania pisma. 4. [OKRES] 5. [OKRES] 6. Odpis pozwu i załączników.

Pozew o sprostowanie treści protokołu powypadkowego ma na celu uzyskanie poprawnej dokumentacji związanej z wypadkiem przy pracy. Główne żądania pozwu to sprostowanie błędów w protokole oraz przeprowadzenie dodatkowych dowodów świadków i dokumentów.