Protokół drogowej kontroli technicznej pojazdu

PROTOKÓŁ SZCZEGÓŁOWEJ DROGOWEJ KONTROLI TECHNICZNEJ ZAWIERAJĄCY WYKAZ KONTROLNY

1. Miejsce, data i godzina drogowej kontroli technicznej ........................................................................................................................................... [OKRES]

2. Oznaczenie kraju rejestracji pojazdu i numer rejestracyjny .................................................................................................................................... [SYGNATURA]

3. Numer identyfikacyjny pojazdu (VIN)/ numer nadwozia/podwozia/ramy ............................................................................................................. [SYGNATURA]

4. Kategoria pojazdu

1) N2¹⁾ 3) O3³⁾ 5) M2⁵⁾ 7) T5⁷⁾

2) N3²⁾ 4) O4⁴⁾ 6) M3⁶⁾ 8) inna kategoria pojazdu⁸⁾

5. Wskazanie drogomierza pojazdu w czasie kontroli ................................................................................................................................................. [SYGNATURA]

6. Przedsiębiorca wykonujący transport

1) nazwa i adres ....................................................................................................................................................................................................... [FIRMA] [ADRES]

..................................................................................................................................................................................................................................

2) numer licencji wspólnotowej⁹⁾ ........................................................................................................................................................................... [SYGNATURA]

7. Imię i nazwisko kierowcy ........................................................................................................................................................................................ [IMIĘ] [NAZWISKO]

8. Wykaz kontrolny

Zakres kontrolowanych obszarów:¹⁰⁾ Stwierdzono usterki poważne

Sprawdzono¹¹⁾ lub niebezpieczne¹²⁾

0) identyfikacja pojazdu

1) układ hamulcowy

2) układ kierowniczy

3) widoczność

4) światła i wyposażenie elektryczne

5) osie, koła, opony, zawieszenie

6) podwozie i elementy przymocowane do podwozia

7) inne wyposażenie, w tym tachograf i ogranicznik prędkości

8) uciążliwość, w tym emisja spalin oraz wycieki paliwa lub oleju

9) warunki dodatkowe dla pojazdów kategorii M2 i M3

10) zabezpieczenie ładunku¹³⁾

9. Wynik kontroli:

Pozytywny

Wykryto usterki poważne lub niebezpieczne

Zakaz lub ograniczenie używania pojazdu z powodu usterek zagrażających bezpieczeństwu

10. Różne/uwagi¹⁴⁾: ..................................................................................................................................................................................................... [SYGNATURA]

11. Organ/przedstawiciel lub kontrolujący, który przeprowadził kontrolę .......................................................................................................... [FIRMA]

Podpisy:

............................................................................................................... .................................................................................................................

(Właściwy organ/przedstawiciel służb kontrolnych lub kontrolujący) (Kierowca)

Objaśnienia:

1) [OPIS KATEGORII POJAZDU]

2) [OPIS KATEGORII POJAZDU]

3) [OPIS KATEGORII POJAZDU]

4) [OPIS KATEGORII POJAZDU]

5) [OPIS KATEGORII POJAZDU]

6) [OPIS KATEGORII POJAZDU]

7) [OPIS KATEGORII POJAZDU]

8) [OPIS KATEGORII POJAZDU]

9) Jeżeli dotyczy.

10) Zgodnie ze sposobem identyfikowania pojazdu, zakresem i metodami badania jego stanu technicznego oraz kryteriami oceny usterek stwierdzonych podczas tego badania, określonymi w załączniku nr 1 do rozporządzenia [DANE ROZPORZĄDZENIA].

11) Wyrażenie „sprawdzono” oznacza, że w danej grupie sprawdzono co najmniej jedną z pozycji wymienionych na drugiej stronie i stwierdzono drobne usterki lub usterek nie stwierdzono.

12) W przypadku stwierdzenia usterki poważnej lub niebezpiecznej, na stronie drugiej znakiem „X” zaznacza się pozycję, w zakresie której stwierdzono usterkę.

13) Skreślić w przypadku niewykonywania kontroli zabezpieczenia ładunku.

14) Wpisać poszczególne pozycje wymienione drugostronnie, w zakresie których pojazd poddano szczegółowej drogowej kontroli technicznej.

[DRUGA STRONA DOKUMENTU - LISTA KONTROLNA ELEMENTÓW POJAZDU - ZACHOWANA STRUKTURA JAK W PRZYKŁADZIE]