Protokół kontroli stanu trzeźwości

Prawo

praca

Kategoria

protokół

Instrukcja

Należy rozpocząć od uzupełnienia danych firmy, adresu i daty sporządzenia protokołu w nagłówku. W punkcie pierwszym należy wpisać datę i godzinę kontroli, imię i nazwisko pracownika, a następnie pracownik powinien podpisać oświadczenie o wyrażeniu zgody na badanie. W punkcie drugim należy opisać stan pracownika, na przykład jego zapach, wygląd czy sposób mówienia. Następnie należy zaznaczyć, czy wykonano badanie alkomatem, wpisując nazwę urządzenia i zaznaczając TAK lub NIE. Jeśli badanie zostało wykonane, należy wpisać wyniki dwóch pomiarów wraz z datą i godziną ich wykonania. Należy również zaznaczyć, czy pracownik zażądał badania krwi, a także zaznaczyć, że pracownik nie został dopuszczony lub został odsunięty od pracy. W punkcie trzecim należy wpisać imiona, nazwiska i działy, w których pracują świadkowie kontroli. Na końcu protokołu należy wpisać datę i złożyć podpisy osoby przeprowadzającej kontrolę oraz kontrolowanego pracownika. Należy skreślić niepotrzebne fragmenty tekstu, na przykład jeśli pracownik nie zażądał badania krwi.

Dane

adres, dział, firma, imię, nazwisko, okres, opis, stanowisko, urządzenie, wynik

Protokół kontroli stanu trzeźwości to dokument sporządzany w firmach w celu udokumentowania sytuacji, gdy pracownik był podejrzewany o bycie pod wpływem alkoholu. Zawiera informacje o przebiegu kontroli stanu trzeźwości oraz wynikach przeprowadzonego badania. Dokument jest istotny dla zapewnienia bezpieczeństwa w miejscu pracy.

[FIRMA]

[ADRES], [OKRES]

 

PROTOKÓŁkontroli stanu trzeźwości

 

1) W dniu [OKRES] o godz. [OKRES] [IMIĘ] [NAZWISKO],w związku z podejrzeniem, że znajdowała/znajdował się pod wpływem alkoholu,została/został poproszona/poproszony o poddanie się kontroli stanu trzeźwości.

Zostałam/zostałem pouczona/pouczony o prawie do odmowy badania stanu trzeźwościi wyrażam zgodę na jego przeprowadzenie.

([IMIĘ] [NAZWISKO])

2) Opis stanu, w jakim znajdował się pracownik (np. chuch, wygląd, niewyraźna mowaitp.): [OPIS][OPIS][OPIS]

    W związku z powyższym:    a) wykonano          badanie            analizatorem         wydechu      (wskazać jakim)      [URZĄDZENIE] - TAK/NIE

        Wyniki badania:

            Pomiar                  Data badania          Godzina badania            Wynik

             I. [WYNIK] [OKRES] [OKRES] [WYNIK]

           II. [WYNIK] [OKRES] [OKRES] [WYNIK]

      Pracownik został pouczony o prawie do żądania ponownego pomiaru stanu trzeźwości.

      Badanie przeprowadził [IMIĘ] [NAZWISKO].                                        ([STANOWISKO])

      b) pracownik zażądał badania krwi TAK/NIE      c) pracownika nie dopuszczono/odsunięto od pracy.

3) Świadkowie ([IMIĘ] [NAZWISKO], [DZIAŁ]):[IMIĘ] [NAZWISKO], [DZIAŁ][IMIĘ] [NAZWISKO], [DZIAŁ]

4) Protokół sporządzono w dwóch egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron.

 

[OKRES]                                                                   [OKRES]([IMIĘ] [NAZWISKO])                                            ([IMIĘ] [NAZWISKO])

*) niepotrzebne skreślić

Protokół kontroli stanu trzeźwości zawiera szczegółowe informacje dotyczące podejrzenia alkoholowego, przebiegu badania stanu trzeźwości oraz ewentualnych skutków dla pracownika. Dokument ten ma kluczowe znaczenie dla zapewnienia bezpieczeństwa wszystkich pracowników w firmie.