Protokół oględzin miejsca wypadku

Prawo: praca
Kategoria: protokół
Instrukcja: Należy rozpocząć od wyboru odpowiedniego określenia: "wypadek" lub "incydent", skreślając niepotrzebne słowo w tytule i treści protokołu. W każdym miejscu, gdzie występuje przypis 1), należy dokonać takiego samego wyboru. Następnie należy uzupełnić datę sporządzenia protokołu w polu [OKRES]. W polu [ADRES] należy wpisać dokładny adres miejsca sporządzenia protokołu. Należy uzupełnić kategorię przejazdu/przejścia w polu [SYGNATURA]. Należy podać datę i godzinę zdarzenia w polach [OKRES]. W polu [ADRES] należy wpisać dokładny adres miejsca zdarzenia (stacja/szlak/bocznica). W polach [SYGNATURA] należy wpisać numer toru i kilometra linii kolejowej. W polu [ADRES] należy wpisać nazwę linii kolejowej. W tabeli z członkami komisji należy uzupełnić imiona, nazwiska, funkcje, jednostki organizacyjne i stanowiska każdej osoby. W sekcji "I. Okoliczności wypadku/incydentu" należy szczegółowo opisać okoliczności zdarzenia, uwzględniając rodzaj i skład pociągu/pojazdu kolejowego, stan urządzeń srk, stan łącza strażnicowego, stan rogatek, stan pomostu i dojazdu, położenie toru w planie, prędkość rozkładową i rzeczywistą pociągu. W sekcji "II. Warunki pogodowe" należy opisać panujące warunki atmosferyczne. W sekcji "III. Skutki" należy podać liczbę poszkodowanych w poszczególnych kategoriach, a także opisać informacje o poszkodowanych, uszkodzenia pojazdów i urządzeń kolejowych oraz ograniczenia w ruchu pociągów. W sekcji "IV. Dane o przejeździe kolejowo-drogowym lub przejściu" należy uzupełnić wszystkie informacje dotyczące przejazdu/przejścia. W sekcji "V. Wyniki badania urządzeń samoczynnej sygnalizacji przejazdowej" należy opisać wyniki badań. W sekcji "VI. Wyniki badań trzeźwości lub na obecność środków odurzających" należy wpisać wyniki badań osób uczestniczących w zdarzeniu. W sekcji "VII. Szacunkowa wartość strat" należy podać szacunkową kwotę strat. W sekcji "VIII. Akcja ratownicza" należy opisać przebieg akcji ratowniczej. W sekcji "IX. Wstępne ustalenia komisji kolejowej" należy opisać wstępne ustalenia dotyczące przyczyn zdarzenia. W sekcji "X. Zalecenia komisji kolejowej" należy wpisać zalecenia wymagające natychmiastowych działań. W sekcji "XI. Ustalenia odnośnie do dalszej pracy komisji kolejowej" należy określić skład komisji i dalsze postępowanie. W sekcji "XII. Pozostali pracownicy stron wypadku/incydentu obecni na jego miejscu" należy wpisać dane pozostałych osób obecnych na miejscu zdarzenia. W sekcji "XIII. Adresaci otrzymujący zawiadomienie pisemne o wypadku/incydencie" należy wpisać adresy odbiorców zawiadomienia. W sekcji "XIV. Podpisy członków komisji kolejowej" członkowie komisji składają podpisy. W sekcji "XV. Zastrzeżenia do protokołu" należy wpisać ewentualne zastrzeżenia do protokołu wraz z danymi osoby zgłaszającej zastrzeżenia. Należy pamiętać, że poszczególne rubryki protokołu wypełnia się tylko w przypadku związku przyczynowego z badanym wypadkiem lub incydentem, w pozostałych przypadkach należy je przekreślić.
Dane: adres, firma, funkcja, imię, kwota, liczba, nazwisko, okres, opis, podpis, stanowisko, sygnatura

Protokół oględzin miejsca wypadku lub incydentu przy przejeździe kolejowo-drogowym lub przejściu to kompleksowy dokument analizujący okoliczności i skutki zdarzenia. Zawiera szczegółowe informacje dotyczące warunków pogodowych, poszkodowanych, uszkodzeń, wyników badań oraz zaleceń. Jest raportem ważnym dla ustalenia przyczyn i konsekwencji wypadku.

PROTOKÓŁ OGLĘDZIN MIEJSCA WYPADKU / INCYDENTU1) NA PRZEJEŹDZIE KOLEJOWO-DROGOWYM LUB PRZEJŚCIU2)

sporządzony dnia [OKRES] w [ADRES] w związku z wypadkiem / incydentem1) na przejeździe kolejowo-drogowym / przejściu1) kategorii [SYGNATURA] zaistniałym w dniu [OKRES] o godz. [OKRES] na stacji / szlaku / bocznicy1) [ADRES] tor [SYGNATURA] km [SYGNATURA] linii [ADRES] przez komisję kolejową w składzie:

Lp. Imię i nazwisko Funkcja Jednostka Stanowisko organizacyjna

1. [IMIĘ] [NAZWISKO] [FUNKCJA] [FIRMA] [STANOWISKO]

2. [IMIĘ] [NAZWISKO] [FUNKCJA] [FIRMA] [STANOWISKO]

3. [IMIĘ] [NAZWISKO] [FUNKCJA] [FIRMA] [STANOWISKO]

4. [IMIĘ] [NAZWISKO] [FUNKCJA] [FIRMA] [STANOWISKO]

I. Okoliczności wypadku / incydentu1) (w tym dane o rodzaju i składzie pociągu lub pojazdu kolejowego, stan urządzeń srk, stan łącza strażnicowego, stan rogatek, stan pomostu oraz dojazdu, położenie toru w planie, prędkość rozkładowa i rzeczywista pociągu):

[OPIS]

II. Warunki pogodowe:

pora dnia [OPIS] opady [OPIS] temperatura [OPIS] widoczność [OPIS] zachmurzenie [OPIS] słyszalność [OPIS] inne zjawiska [OPIS]

III. Skutki:

1. Poszkodowani:

Kategoria Ogółem Zabitych Ciężko rannych Rannych poszkodowanych

a) pasażerowie [LICZBA] [LICZBA] [LICZBA] [LICZBA] b) pracownicy łącznie z pracownikami podwykonawców [LICZBA] [LICZBA] [LICZBA] [LICZBA] c) użytkownicy przejazdu kolejowo-drogowego lub przejścia [LICZBA] [LICZBA] [LICZBA] [LICZBA] d) osoby nieuprawnione do przebywania na obszarze kolejowym [LICZBA] [LICZBA] [LICZBA] [LICZBA] e) inni [LICZBA] [LICZBA] [LICZBA] [LICZBA] f) informacje o poszkodowanych:

[OPIS]

2. Uszkodzenia pojazdów drogowych i kolejowych:

[OPIS]

3. Uszkodzenia urządzeń kolejowych, w tym przejazdowych:

[OPIS]

4. Ograniczenia w ruchu pociągów:

[OPIS]

IV. Dane o przejeździe kolejowo-drogowym lub przejściu:

1. Kąt skrzyżowania: [OPIS] 2. Oznakowanie i osygnalizowanie od strony toru: [OPIS] 3. Oznakowanie i osygnalizowanie od strony drogi: [OPIS] 4. Rodzaj nawierzchni na przejeździe: [OPIS] 5. Rodzaj nawierzchni drogi dojazdowej: [OPIS] 6. Typ urządzeń ssp: [OPIS] 7. Sygnalizacja świetlna: [OPIS] 8. Sygnalizacja dźwiękowa: [OPIS] 9. Widoczność: z 5m wymagana [OPIS] rzeczywista [OPIS] z 10 m wymagana [OPIS] rzeczywista [OPIS] z 20 m wymagana [OPIS] rzeczywista [OPIS] 10. Pochylenie toru: [OPIS] 11. Pochylenie drogi: [OPIS] 12. Stan oświetlenia: [OPIS] 13. Data ostatniego badania przejazdu i wydane zalecenia oraz informacje na temat ich realizacji: [OPIS]

V. Wyniki badania urządzeń samoczynnej sygnalizacji przejazdowej:

[OPIS]

VI. Wyniki badań trzeźwości lub na obecność środków odurzających osób uczestniczących w wypadku / incydencie1):

1. Kierowcy pojazdu drogowego:

[OPIS]

2. Kierującego pojazdem kolejowym:

[OPIS]

3. Pracownika obsługi przejazdu kolejowo-drogowego:

[OPIS]

VII. Szacunkowa wartość strat:

[KWOTA]

VIII. Akcja ratownicza: trwała od godz. [OKRES] dnia [OKRES] do godz. [OKRES] dnia [OKRES] z udziałem [OPIS]

IX. Wstępne ustalenia komisji kolejowej:

1. Przyczyna bezpośrednia wypadku / incydentu1):

[OPIS] kategoria [OPIS]

2. Przyczyna pierwotna wypadku / incydentu1):

[OPIS]

3. Przyczyny pośrednie wypadku / incydentu1):

[OPIS]

4. Przyczyny systemowe wypadku / incydentu1):

[OPIS]

X. Zalecenia komisji kolejowej wymagające podjęcia natychmiastowych działań:

[OPIS]

XI. Ustalenia odnośnie do dalszej pracy komisji kolejowej:

1. Dalsze postępowanie będzie prowadzone przez komisję kolejową w składzie: ‒ [IMIĘ] [NAZWISKO], ‒ [IMIĘ] [NAZWISKO], ‒ [IMIĘ] [NAZWISKO], pod przewodnictwem [IMIĘ] [NAZWISKO]

2. Informacja o materiałach przekazywanych komisji i terminie ich przekazania:

[OPIS]

XII. Pozostali pracownicy stron wypadku / incydentu1) obecni na jego miejscu:

1. [IMIĘ] [NAZWISKO] 2. [IMIĘ] [NAZWISKO] 3. [IMIĘ] [NAZWISKO] 4. [IMIĘ] [NAZWISKO] 5. [IMIĘ] [NAZWISKO] 6. [IMIĘ] [NAZWISKO]

XIII. Adresaci otrzymujący zawiadomienie pisemne o wypadku / incydencie1):

[ADRES] [ADRES] [ADRES] [ADRES]

XIV. Podpisy członków komisji kolejowej:

[PODPIS] [PODPIS] [PODPIS]

XV. Zastrzeżenia do protokołu (treść, nazwisko, stanowisko, podpis):

[OPIS] [IMIĘ] [NAZWISKO] [STANOWISKO] [PODPIS] [OPIS] [IMIĘ] [NAZWISKO] [STANOWISKO] [PODPIS] [OPIS] [IMIĘ] [NAZWISKO] [STANOWISKO] [PODPIS]

________________________________________ 1) Niepotrzebne skreślić. 2) Poszczególne rubryki protokołu wypełnia się w przypadku związku przyczynowego z badanym wypadkiem lub incydentem, w pozostałych przypadkach należy je przekreślić.

Protokół oględzin miejsca wypadku lub incydentu podsumowuje szczegółowe ustalenia dotyczące zdarzenia na przejeździe kolejowo-drogowym lub przejściu. Przedstawia dane na temat poszkodowanych, uszkodzeń, warunków pogodowych oraz wyniki badań. Zawiera także zalecenia i dalsze kroki postępowania w związku ze zdarzeniem.