Protokół przesłuchania świadka poszkodowanego

Prawo

praca

Kategoria

protokół

Instrukcja

Na początku należy wpisać adres, w którym sporządzany jest protokół oraz datę sporządzenia protokołu. Następnie należy podać imiona i nazwiska członków zespołu powypadkowego. W przypadku trzeciego członka należy również wskazać firmę, która go powołała. Należy uzupełnić datę i adres, w którym miał miejsce wypadek. W kolejnym kroku wpisujemy imię i nazwisko osoby przesłuchiwanej jako świadek/poszkodowany. Należy podać firmę, stanowisko i miejsce zatrudnienia świadka/poszkodowanego. Wpisujemy datę i miejsce urodzenia świadka/poszkodowanego oraz jego adres zamieszkania. Należy podać sygnaturę dokumentu tożsamości świadka/poszkodowanego. W sekcji "Stosunek do stron" należy określić stosunek przesłuchiwanego do poszkodowanego (podając imię i nazwisko poszkodowanego) oraz do pracodawcy (podając nazwę firmy). W głównej części protokołu, świadek/poszkodowany powinien szczegółowo opisać okoliczności i przyczyny wypadku, jakiemu uległ poszkodowany, podając datę wypadku oraz imię i nazwisko poszkodowanego. Po zakończeniu spisywania zeznań, świadek/poszkodowany powinien złożyć oświadczenie o prawdziwości zeznań i podpisać protokół. Na końcu protokołu członkowie zespołu powypadkowego również składają swoje podpisy.

Dane

adres, firma, imię, nazwisko, okres, sygnatura

Protokół przesłuchania świadka poszkodowanego stanowi dokument sporządzany przez zespół powypadkowy, składający się z przewodniczącego oraz dwóch członków, powołanych do zbadania wypadku przy pracy. Protokół zawiera relację z przesłuchania poszkodowanego/świadka, informacje o miejscu zdarzenia, danych personalnych oraz legitymacji. Do dokumentu dołączona jest także informacja o stosunku do stron oraz wyjaśnienie okoliczności wypadku.

[ADRES] [OKRES]

 

Zespół powypadkowy w składzie:

1. Przewodniczący: [IMIĘ] [NAZWISKO]

2. Członek: [IMIĘ] [NAZWISKO]

3. Członek: [IMIĘ] [NAZWISKO] powołany przez [FIRMA] do zbadania wypadku przypracy, który miał miejsce w dniu [OKRES] w [ADRES], wysłuchałposzkodowanego/świadka: [IMIĘ] [NAZWISKO]Stanowisko i miejsce zatrudnienia: [FIRMA]Data i miejsce urodzenia: [OKRES] [ADRES]Zam.: [ADRES]Legitymującego się dokumentem tożsamości: [SYGNATURA]

 

Stosunek do stron:

- Do poszkodowanego: [IMIĘ] [NAZWISKO]

- Do pracodawcy: [FIRMA]

 

W celu wyjaśnienia okoliczności i przyczyn wypadku, jakiemu w dniu [OKRES] uległ [IMIĘ] [NAZWISKO], wyjaśnia:

 

 

 

Oświadczam, że wyjaśniłem(-am) wszystko, co jest mi wiadome w powyższej sprawie i po odczytaniu protokołu potwierdzam go własnoręcznym podpisem.

 

Podstawa prawna: rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 1 lipca 2009 r. w sprawie ustalania okoliczności i przyczyn wypadków przy pracy (Dz. U. Nr 105, poz. 870).

 

[IMIĘ] [NAZWISKO]                                         [IMIĘ] [NAZWISKO]                                                          Podpis świadka / poszkodowanego[IMIĘ] [NAZWISKO]

 

[IMIĘ] [NAZWISKO]Podpisy członków zespołu

Protokół przesłuchania świadka poszkodowanego potwierdza wyjaśnienie okoliczności wypadku, zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa. Dokument zawiera istotne informacje dotyczące zespołu powypadkowego oraz relację z przesłuchania, stanowiąc ważny materiał dowodowy w sprawie.