Protokół wypadku przy pracy

Prawo

praca

Kategoria

protokół

Instrukcja

Należy rozpocząć od nadania protokołowi unikalnej sygnatury w polu [SYGNATURA]. W sekcji 1, dotyczącej danych pracodawcy, należy wpisać pełną nazwę firmy lub imię i nazwisko pracodawcy w polu [FIRMA]. Następnie należy uzupełnić adres siedziby pracodawcy w polu [ADRES]. W polu [NIP] / [PESEL] należy podać numer NIP lub PESEL pracodawcy, ewentualnie numer dowodu osobistego lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość. W polu [KOD] należy wpisać kod PKD działalności pracodawcy. W sekcji 2 należy podać imiona, nazwiska i funkcje członków zespołu powypadkowego. Należy określić okres, w którym zespół prowadził ustalenia, wpisując daty w polach [OKRES]. Należy podać datę i godzinę wypadku w polach [DATA] i [GODZINA]. W kolejnych polach należy wpisać imię, nazwisko, datę urodzenia, adres zamieszkania, PESEL lub numer dowodu osobistego poszkodowanego. Należy podać nazwę firmy, w której poszkodowany jest zatrudniony, stanowisko pracy oraz kod zawodu. W sekcji 3 należy wpisać imię i nazwisko osoby zgłaszającej wypadek oraz datę zgłoszenia. W sekcji 4 należy szczegółowo opisać okoliczności wypadku. W sekcji 5 należy opisać przyczyny wypadku. Należy określić, czy stwierdzono nieprzestrzeganie przepisów prawa pracy przez pracodawcę, naruszenie przepisów przez poszkodowanego lub stan nietrzeźwości bądź użycie środków odurzających. W sekcji 6 należy opisać skutki wypadku dla poszkodowanego, w tym rodzaj i umiejscowienie urazu. W sekcji 7 należy określić, czy wypadek jest wypadkiem przy pracy lub traktowanym na równi z wypadkiem przy pracy, i uzasadnić to. W sekcji 8 należy określić rodzaj wypadku. W sekcji 9 należy wpisać wnioski i zalecenia profilaktyczne. W sekcji 10 członkowie zespołu powypadkowego składają podpisy. W sekcji 11 należy wpisać datę sporządzenia protokołu. W sekcji 12 należy opisać ewentualne przeszkody lub trudności, które uniemożliwiły sporządzenie protokołu w terminie 14 dni. W sekcji 13 poszkodowany lub członek rodziny potwierdza zapoznanie się z protokołem, ewentualnie zgłasza uwagi i zastrzeżenia. W sekcji 14 pracodawca zatwierdza protokół. W sekcji 15 należy potwierdzić odbiór protokołu. W sekcji 16 należy wymienić załączniki do protokołu. Należy uzupełnić treść pouczeń w odpowiednich sekcjach.

Dane

adres, data, firma, funkcja, godzina, imię, kod, kod_pocztowy, miejscowość, nazwisko, nip, numer, numer_dowodu, okres, opis okoliczności wypadku, opis przyczyn wypadku, opis skutków wypadku, pesel, podpis, stanowisko, sygnatura, treść pouczenia i, treść pouczenia ii, ulica, uzasadnienie, wnioski i zalecenia, wykaz załączników

Protokół wypadku przy pracy zawiera szczegółowe ustalenia dotyczące okoliczności i przyczyn wypadku. Dokument skupia się na danych pracodawcy, zespole powypadkowym, opisie wypadku oraz jego skutkach. Zawiera również analizę przestrzegania przepisów prawa pracy oraz wnioski profilaktyczne.

Nazwa: Protokół wypadku przy pracy

Protokół Nr [SYGNATURA]ustalania okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy

1. Dane pracodawcy:

[FIRMA]nazwa lub imię i nazwisko pracodawcy

[ADRES]adres siedziby pracodawcy

[NIP] / [PESEL]NIP/PESEL/numer dowodu osobistego lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość pracodawcy

[KOD]kod PKD

2. Zespół powypadkowy w składzie:

1) [IMIĘ] [NAZWISKO] (funkcja)

2) [IMIĘ] [NAZWISKO] (funkcja)

dokonał w dniach od [OKRES] do [OKRES] ustaleń dotyczących okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy, jakiemu w dniu [DATA] o godzinie [GODZINA] uległ(a)Pan(i) [IMIĘ] [NAZWISKO] urodzony(-na) [DATA]zamieszkały(ła) w [KOD_POCZTOWY] [MIEJSCOWOŚĆ] [ULICA] [NUMER] [NUMER](kod pocztowy) (miejscowość) ulica numer domu numer lokalu

[PESEL]/[NUMER_DOWODU]PESEL/numer dowodu osobistego lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość

zatrudniony(na) w [FIRMA] na stanowisku [STANOWISKO] [KOD]nazwa stanowiska (kod zawodu)

3. Wypadek zgłosił(a) [IMIĘ] [NAZWISKO] w dniu [DATA]

4. Ustalono następujące okoliczności wypadku:

[OPIS OKOLICZNOŚCI WYPADKU]

5. Ustalono następujące przyczyny wypadku:

[OPIS PRZYCZYN WYPADKU]

- stwierdzono nieprzestrzeganie przez pracodawcę następujących przepisów prawa pracy: [WPISZ LUB "Nie stwierdzono"]

- stwierdzono, że wyłączną przyczyną wypadku było naruszenie przez poszkodowanego pracownika następujących przepisów: [WPISZ LUB "Nie stwierdzono"]

- stwierdzono stan nietrzeźwości albo użycie przez poszkodowanego pracownika środków odurzających lub substancji psychotropowych: [WPISZ LUB "Nie stwierdzono"]

6. Skutki wypadku dla poszkodowanego (rodzaj i umiejscowienie urazu):

[OPIS SKUTKÓW WYPADKU]

7. Stwierdza się, że wypadek: JEST / NIE JEST- wypadkiem przy pracy- traktowany na równi z wypadkiem przy pracyco uzasadnia się następująco:

[UZASADNIENIE]

8. Rodzaj wypadku: indywidualny / zbiorowy / śmiertelny / ciężki / powodujący czasową niezdolność do pracy

9. Wnioski i zalecenia profilaktyczne:

[WNIOSKI I ZALECENIA]

10. Podpisy członków zespołu powypadkowego:

1) [IMIĘ] [NAZWISKO] (podpis)

2) [IMIĘ] [NAZWISKO] (podpis)

11. Protokół sporządzono: [DATA]

12. Przeszkody lub trudności, które uniemożliwiły sporządzenie protokołu w wymaganym terminie 14 dni:

[WPISZ LUB "Nie było"]

13. Poszkodowany / członek rodziny:– zapoznany został z niniejszym protokołem oraz pouczony o prawie zgłoszenia do protokołu uwag i zastrzeżeń,– zgłasza uwagi i zastrzeżenia do protokołu: TAK/NIE[IMIĘ] [NAZWISKO] (podpis) [DATA]

14. Protokół zatwierdzono: [DATA] [IMIĘ] [NAZWISKO] (podpis pracodawcy)

15. Potwierdzenie odbioru protokołu: [IMIĘ] [NAZWISKO]Data: doręczenia / przesłania protokołu: [DATA] [IMIĘ] [NAZWISKO] (podpis / nr przesyłki poleconej)

16. Wykaz załączników do protokołu:

[WYKAZ ZAŁĄCZNIKÓW]

POUCZENIE

I. [TREŚĆ POUCZENIA I]

II. [TREŚĆ POUCZENIA II]

Protokół wypadku przy pracy jest kompleksowym dokumentem ustalającym okoliczności oraz przyczyny wypadku. Zawiera wnioski i zalecenia profilaktyczne, podpisy członków zespołu powypadkowego oraz informacje o odbiorze protokołu. Jest istotnym narzędziem zarządzania bezpieczeństwem w miejscu pracy.