Skierowanie na badanie psychologiczne

Prawo

praca

Kategoria

skierowanie

Instrukcja

Należy rozpocząć od wstawienia pieczęci instytucji kierującej na badanie w lewym górnym rogu. Następnie należy wpisać adres instytucji oraz okres, którego dotyczy dokument, w prawym górnym rogu. W miejscu przeznaczonym na nazwę dokumentu należy wpisać "Skierowanie na badanie psychologiczne". Dalej należy uzupełnić numer sygnatury dokumentu. W polu "Podstawa prawna" należy wpisać podstawę prawną, na podstawie której wystawiane jest skierowanie. Należy określić rodzaj badania psychologicznego, na które kierowana jest osoba. Należy wpisać imię i nazwisko osoby kierowanej na badanie. Następnie należy podać numer identyfikacyjny osoby kierowanej na badanie psychologiczne. Należy wpisać adres zamieszkania osoby kierowanej na badanie. W punktach poniżej należy wymienić powody skierowania na badanie psychologiczne. W wyznaczonym miejscu należy złożyć podpis wraz z imieniem i nazwiskiem osoby wystawiającej skierowanie. W polu "Informacja dodatkowa o numerze identyfikacyjnym" należy podać ewentualne dodatkowe informacje dotyczące numeru identyfikacyjnego. W pouczeniu należy wskazać termin, w jakim osoba skierowana na badanie powinna się na nie zgłosić, liczony w dniach od dnia otrzymania skierowania. Należy podać instytucję, do której przysługuje odwołanie od decyzji. Należy określić termin, w jakim można wnieść odwołanie, liczony w dniach od otrzymania decyzji. Należy wskazać, do której instytucji należy przekazać dokument oraz jaki dokument należy przekazać.

Dane

adres, imię, informacja dodatkowa o numerze identyfikacyjnym, informacja o dokumencie, instytucja, nazwa dokumentu, nazwisko, numer identyfikacyjny, okres, pan/pani, pieczęć instytucja, podstawa prawna, powód 1, powód 2, powód 3, rodzaj badania, sygnatura, termin

Skierowanie na badanie psychologiczne jest oficjalnym dokumentem wydanym przez instytucję. Dokument zawiera informacje o pacjencie, rodzaju badania oraz powodach skierowania. Zawiera także pouczenie dotyczące obowiązków i terminów. Skierowanie skierowane jest do osoby o imieniu i nazwisku, posiadającej numer identyfikacyjny oraz zamieszkującej pod podanym adresem.

[NAZWA DOKUMENTU]

...........................................................................                                                                                       ..........................................

       (pieczęć [INSTYTUCJA])                                                                                                                                                    [ADRES] [OKRES]

[NAZWA DOKUMENTU] NR [SYGNATURA]

    Działając na podstawie [PODSTAWA PRAWNA], kieruję na [RODZAJ BADANIA]

[PAN/PANI] [IMIĘ] [NAZWISKO]

[NUMER IDENTYFIKACYJNY]

zam. [ADRES]

z powodu:

- [POWÓD 1]

- [POWÓD 2]

- [POWÓD 3]

                                                                                                                                                ..........................................

                                                                                                                                                   [IMIĘ] [NAZWISKO]

*) [INFORMACJA DODATKOWA O NUMERZE IDENTYFIKACYJNYM]

_____________________________________________________________________________________

POUCZENIE:

Na [RODZAJ BADANIA] należy zgłosić się w terminie [TERMIN] dni od dnia otrzymania skierowania.

Od wydanej decyzji przysługuje prawo wniesienia odwołania do [INSTYTUCJA]

w terminie [TERMIN] dni od jej otrzymania.

[INFORMACJA O DOKUMENCIE] naleŜy przekazać [INSTYTUCJA].

Skierowanie na badanie psychologiczne zawiera istotne informacje dotyczące pacjenta oraz powodów kierowania na badanie. Dokument wymaga zgłoszenia się na badanie w określonym terminie oraz informuje o prawie do wniesienia odwołania. Należy pamiętać o przekazaniu dokumentu do właściwej instytucji.