Wniosek o ponowne badanie profilaktyczne

Prawo: praca
Kategoria: wniosek
Instrukcja: Należy rozpocząć od wpisania swojego adresu w wyznaczonym miejscu. Następnie należy podać swoje imię i nazwisko lub nazwę firmy. W kolejnym kroku należy wpisać nazwę jednostki medycznej, do której kierowany jest wniosek, oraz miejscowość, w której się znajduje. W treści wniosku należy podać podstawę prawną, na której opiera się wniosek, wraz z datą jej wejścia w życie. Należy określić cel badania profilaktycznego oraz podać ewentualny numer dziennika urzędowego, w którym opublikowano stosowne przepisy. Należy podać datę uzyskania zaświadczenia lekarskiego, jego numer (sygnaturę) oraz nazwę instytucji, która je wydała. W zależności od treści zaświadczenia, należy wybrać jedną z trzech opcji i uzupełnić ją odpowiednimi informacjami, np. o braku przeciwwskazań, niezdolności do pracy lub utracie zdolności do wykonywania dotychczasowej pracy z określoną datą. Na końcu wniosku należy złożyć swój podpis. W stopce dokumentu należy wskazać osobę lub instytucję, która może złożyć wniosek o ponowne badanie. Należy wskazać instytucję, do której składa się wniosek o ponowne badanie, wybierając jedną z podanych opcji i uzupełniając ją odpowiednimi informacjami. Należy podać termin, w jakim można złożyć wniosek o ponowne badanie, licząc od daty wydania zaświadczenia, oraz termin, w jakim powinno zostać przeprowadzone ponowne badanie, licząc od daty złożenia wniosku. Na końcu należy określić rodzaj zaświadczenia, jaki ma zostać wydany po ponownym badaniu.
Dane: adres, cel badania, dziennik urzędowy, firma, imię, jednostka medyczna, miejscowość, nazwisko, okres, osoba składająca wniosek, podstawa prawna, rodzaj zaświadczenia, sygnatura

Wniosek o ponowne badanie profilaktyczne to dokument składany przez osobę fizyczną lub przedsiębiorcę w placówce medycznej w danym miejscu za pośrednictwem Lekarza Profilaktyka. Wniosek dotyczy przeprowadzenia ponownego badania lekarskiego zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa z określonego okresu, mając na uwadze określony cel badania.

[ADRES]

([IMIĘ] [NAZWISKO]/ [FIRMA])

[JEDNOSTKA MEDYCZNA]

[MIEJSCOWOŚĆ]

za pośrednictwem Lekarza Profilaktyka

WNIOSEK

O PRZEPROWADZENIE PONOWNEGO BADANIA

Na podstawie [PODSTAWA PRAWNA] z [OKRES] r. w sprawie przeprowadzania badań lekarskich pracowników, [CEL BADANIA] ( [DZIENNIK URZĘDOWY]), w związku z uzyskanym w dniu [OKRES] zaświadczeniem Nr [SYGNATURA] wydanym przez lekarza medycyny pracy, stwierdzającym:

[OPCJA 1: np. wobec braku przeciwwskazań zdrowotnych – zdolność do podjęcia pracy],

[OPCJA 2: np. wobec przeciwwskazań zdrowotnych – niezdolność do wykonywania pracy],

[OPCJA 3: np. wobec przeciwwskazań zdrowotnych – utratę zdolności do wykonywania dotychczasowej pracy z dniem [OKRES]]

wnoszę o ponowne przeprowadzenie badania profilaktycznego.

[PODPIS]

Strona | 1

1 Wniosek o ponowne przeprowadzenie badania lekarskiego może złożyć [OSOBA SKŁADAJĄCA WNIOSEK].

2 Wniosek o ponowne przeprowadzenie badania składa się za pośrednictwem lekarza, który wydał kwestionowane orzeczenie:

 [OPCJA 1: np. do wojewódzkiego ośrodka medycyny pracy],

 [OPCJA 2: np. do najbliższej jednostki badawczo-rozwojowej w dziedzinie medycyny pracy]

3 Wniosek składa się w terminie [OKRES] dni, od wydania zaświadczenia; badanie powinno zostać przeprowadzone w terminie [OKRES] dni od dnia złożenia wniosku, a ustalone na jego podstawie orzeczenie lekarskie jest ostateczne i stanowi podstawę do wydania przez lekarza przeprowadzającego ponowne badanie zaświadczenia o [RODZAJ ZAŚWIADCZENIA].

Strona | 2

Wniosek o ponowne badanie profilaktyczne może być złożony przez właściwą osobę i składa się za pośrednictwem lekarza. Termin składania wniosku wynosi określoną liczbę dni, a badanie powinno być przeprowadzone w określonym terminie dni. Orzeczenie lekarskie stanowi podstawę do wydania zaświadczenia o określonym rodzaju zaświadczenia.