Wniosek o przedłużenie zasiłku chorobowego

Prawo: praca
Kategoria: wniosek
Instrukcja: Należy rozpocząć od wpisania aktualnej daty w lewym górnym rogu. Pod datą należy wpisać imię i nazwisko wnioskodawcy w nawiasie. Poniżej należy podać swój adres zamieszkania. Następnie należy wpisać adres instytucji, do której kierowany jest wniosek, uwzględniając nazwę instytucji, ulicę, kod pocztowy i miejscowość. Pod adresem instytucji należy wpisać swój numer PESEL oraz NIP. W wyznaczonym miejscu należy umieścić sygnaturę, jeśli jest wymagana. W tytule wniosku należy wpisać rodzaj świadczenia, o którego przedłużenie się ubiega. W treści wniosku należy wskazać rodzaj świadczenia, którego dotyczy wniosek oraz okres, po którym nastąpiło zakończenie jego wypłaty. Należy zaznaczyć, czy składano już wniosek o przyznanie tego świadczenia z danego powodu. Poniżej należy ponownie podać swój adres, imię i nazwisko oraz okres, którego dotyczy wniosek. Należy wskazać dokument lub zaświadczenie, które należy dołączyć do wniosku. Należy skreślić niepotrzebną opcję dotyczącą wcześniejszego składania wniosku. Należy wpisać numer formularza, jeśli jest wymagany. Należy wskazać jednostkę organizacyjną, która wypełnia wniosek. Należy podać swoje imię, nazwisko, datę urodzenia oraz rodzaj ubezpieczenia. Należy zaznaczyć, czy ubezpieczenie zostało objęte z mocy ustawy czy na wniosek. Należy podać okres, w którym była orzeczona czasowa niezdolność do pracy, powód tej niezdolności oraz okres, w którym wypłacano świadczenie. Należy wskazać datę zakończenia podstawowego okresu zasiłkowego. Należy podać okres, w którym wypłacano świadczenie. Należy wpisać nazwę firmy, jeśli dotyczy, oraz ewentualnie inne wymagane informacje dotyczące firmy i okresu zatrudnienia. Należy skreślić niepotrzebną opcję dotyczącą sposobu objęcia ubezpieczeniem. Należy wpisać numer formularza, miejscowość oraz numer porządkowy, jeśli jest wymagany.
Dane: adres, data, dokument/zaświadczenie, firma, imię, instytucja, jednostka organizacyjna, miejscowość, nazwisko, nip, numer, numer formularza, okres, pesel, powód, rodzaj okresu, rodzaj ubezpieczenia, rodzaj świadczenia, sygnatura

Wniosek o przedłużenie zasiłku chorobowego to dokument skierowany do instytucji odpowiedzialnej za wypłatę świadczeń. W dokumencie zawarte są informacje dotyczące wniosku o kontynuację wypłaty zasiłku chorobowego po upływie określonego okresu. Wnioskodawca przedstawia swoje dane osobowe, informacje o obecnym stanie zdrowia oraz dotychczasowym okresie pobierania świadczeń.

[DATA]

([IMIĘ] i [NAZWISKO])

[ADRES]

[ADRES][INSTYTUCJA]

[ADRES]

[PESEL][NIP]

[SYGNATURA]

WNIOSEK

w sprawie przedłużenia okresu wypłaty [RODZAJ ŚWIADCZENIA]

Zwracam się o dalszą wypłatę [RODZAJ ŚWIADCZENIA] ponad [OKRES].

Zgłaszałam/em nie zgłaszałam/em*) wniosku o przyznanie [RODZAJ ŚWIADCZENIA] z tytułu [POWÓD].

[ADRES]([IMIĘ] [NAZWISKO])

([ADRES] i [OKRES])

Do wniosku należy dołączyć [DOKUMENT/ZAŚWIADCZENIE].

*) niepotrzebne skreślić

[NUMER FORMULARZA]

Wypełnia [JEDNOSTKA ORGANIZACYJNA].

[IMIĘ] [NAZWISKO] urodzony (a) [OKRES]

Objęty(a) [RODZAJ UBEZPIECZENIA] z mocy ustawy – na wniosek *)

od dnia [OKRES] do dnia [OKRES] był/a uznany/a*) za czasowo niezdolnego do pracy z

powodu [POWÓD] i w okresie od dnia [OKRES] do dnia [OKRES] miał/a* wypłacany [RODZAJ ŚWIADCZENIA].

W związku z tym, że podstawowy okres [RODZAJ OKRESU] skończył się z dniem [OKRES] sprawa zostaje

przekazana do rozpatrzenia i wydania orzeczenia w sprawie ewentualnego przedłużenia wypłaty [RODZAJ ŚWIADCZENIA].

[RODZAJ ŚWIADCZENIA] był wypłacany w okresie od dnia [OKRES] do dnia [OKRES] .

[FIRMA][FIRMA]

([FIRMA])([OKRES], [IMIĘ] [NAZWISKO] i [FIRMA])

*) niepotrzebne skreślić

[NUMER FORMULARZA], [MIEJSCOWOŚĆ], zam. nr [NUMER]

Wniosek dotyczący przedłużenia zasiłku chorobowego jest ważnym dokumentem dla osób potrzebujących wsparcia finansowego z powodu stanu zdrowia. Poprzez złożenie wniosku o kontynuację świadczeń, wnioskodawca ma szansę na dalsze otrzymywanie zasiłku po upływie pierwotnego okresu. Dzięki temu możliwa jest kontynuacja leczenia i powrót do pełni sił.