Wniosek o przedłużenie zezwolenia na pracę sezonową

[SYGNATURA]

(wypełnia właściwy powiatowy urząd pracy)

WNIOSEK

O WYDANIE PRZEDŁUŻENIA ZEZWOLENIA NA PRACĘ SEZONOWĄ CUDZOZIEMCA

NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dotyczy cudzoziemca, który wjechał na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie wizy wydanej w celu wykonywania pracy sezonowej lub w ramach ruchu bezwizowego w związku z wnioskiem wpisanym do ewidencji wniosków w sprawie pracy sezonowej oraz zamierza kontynuować lub wykonywać pracę na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w zakresie działalności określonych w przepisach wydanych na podstawie art. [NUMER] ustawy z [DATA] r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (t.j. Dz.U. z [DATA] r. poz. [NUMER] ze zm.), zwanej dalej „ustawą”, na podstawie umowy z podmiotem, którego siedziba lub miejsce zamieszkania albo oddział, zakład lub inna forma zorganizowanej działalności znajduje się na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej. (Z wnioskiem o wydanie przedłużenia zezwolenia na pracę sezonową może wystąpić podmiot, który powierzał wykonywanie pracy cudzoziemcowi na podstawie zezwolenia na pracę sezonową lub inny podmiot zamierzający powierzyć wykonywanie pracy sezonowej cudzoziemcowi).

1. Informacje dotyczące podmiotu powierzającego wykonywanie pracy cudzoziemcowi

1.1. Nazwa/imię lub imiona i nazwisko: [FIRMA]

1.2. Adres siedziby/miejsca zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej: [ADRES]

1.2.1. Adres do korespondencji na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (wypełnić, jeśli jest inny niż adres siedziby/miejsca zamieszkania): [ADRES]

1.3. Nazwa rejestru i numer, pod którym jest zarejestrowany podmiot powierzający wykonywanie pracy cudzoziemcowi/nazwa, seria, numer, data wydania i data ważności dokumentu tożsamości oraz nazwa organu, który wydał ten dokument: [KRS]

1.4. Inne formy identyfikacji podmiotu powierzającego wykonywanie pracy cudzoziemcowi:

1.4.1. Numer NIP: [NIP]

1.4.2. Numer REGON: [REGON]

1.4.3. Numer PESEL: [PESEL]

1.4.4. Symbol PKD oraz opis podklasy działalności podmiotu powierzającego wykonywanie pracy cudzoziemcowi związanej z wykonywaniem pracy sezonowej przez cudzoziemca: [PKD]

1.4.5. Liczba osób wykonujących pracę na rzecz podmiotu powierzającego wykonywanie pracy cudzoziemcowi (ogółem): [LICZBA]

w tym liczba zatrudnionych (na podstawie umowy o pracę) przez ten podmiot: [LICZBA]

1.4.6. Tel./faks/e-mail: [TELEFON]

1.5. Informacje dotyczące powierzenia pracy sezonowej cudzoziemcowi

1.5.1. Czy podmiot występujący z wnioskiem powierzał wykonywanie pracy danemu cudzoziemcowi w bieżącym roku kalendarzowym: Tak / Nie (zaznaczyć odpowiednie pole)

1.5.2. Czy podmiot występujący z wnioskiem powierzał pracę danemu cudzoziemcowi w ciągu ostatnich 5 lat poprzedzających datę złożenia wniosku na podstawie: (zaznaczyć odpowiednie pole – jeżeli podmiot powierzał pracę na wskazanej podstawie)

Nie / Tak – na podstawie zezwolenia na pracę sezonową

Tak − na podstawie oświadczenia o zamiarze powierzenia pracy cudzoziemcowi

2. Informacje dotyczące cudzoziemca

2.1. Dane osobowe:

2.1.1. Imię/imiona: [IMIĘ]

2.1.2. Nazwisko: [NAZWISKO]

2.1.3. Płeć: kobieta / mężczyzna (zaznaczyć odpowiednie pole)

2.1.4. Data urodzenia: [DATA]

2.1.5. Obywatelstwo: [OBYWATELSTWO]

2.2. Dokument podróży:

2.2.1. Seria i numer: [NUMER]

2.2.2. Data wydania: [DATA]

2.2.3. Data ważności: [DATA]

3. Pobyt cudzoziemca na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej

3.1. Czy cudzoziemiec obecnie przebywa na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej: Tak / Nie (zaznaczyć odpowiednie pole)

3.2. Na jakiej podstawie cudzoziemiec przebywa na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej? (zaznaczyć odpowiednie pole, jeżeli cudzoziemiec przebywa na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej)

wizy wydanej w celu wykonywania pracy sezonowej / innej / ruchu bezwizowego w związku z wnioskiem wpisanym do ewidencji wniosków w sprawie pracy sezonowej

3.3. Okres ważności wizy wydanej cudzoziemcowi w celu wykonywania pracy sezonowej lub okres pobytu w ramach ruchu bezwizowego: od [DATA] do [DATA]

3.4. Data pierwszego wjazdu cudzoziemca na terytorium państw strefy Schengen na podstawie wizy wydanej w celu wykonywania pracy sezonowej albo w ramach ruchu bezwizowego w związku z wnioskiem wpisanym do ewidencji wniosków w sprawie pracy sezonowej: [DATA]

3.5. Aktualny adres zakwaterowania cudzoziemca na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej: [ADRES]

4. Informacje dotyczące pracy sezonowej oferowanej cudzoziemcowi

4.1. Stanowisko / rodzaj pracy wykonywanej przez cudzoziemca: [STANOWISKO]

4.2. Miejsce wykonywania pracy sezonowej (podać adres ze wskazaniem powiatu i gminy): [ADRES]

4.3. Podstawa prawna wykonywania pracy przez cudzoziemca (rodzaj stosunku prawnego, który podmiot powierzający wykonywanie pracy cudzoziemcowi ma zamiar nawiązać z cudzoziemcem): [PODSTAWA]

4.4. Wymiar czasu pracy (etat) (określić w przypadku umowy o pracę)/liczba godzin pracy w tygodniu lub miesiącu (określić w przypadku umowy cywilnoprawnej): [WYMIAR]

4.5. Proponowana wysokość wynagrodzenia brutto określonego stawką godzinową lub miesięczną (w przypadku gdy wynagrodzenie ma być wypłacane w walucie obcej, należy podać jego równowartość w złotych): [KWOTA] (słownie: [KWOTA])

4.6. Wymiar przewidywanego płatnego urlopu w okresie, w którym podmiot powierzający wykonywanie pracy cudzoziemcowi powierzy pracę sezonową cudzoziemcowi (wypełnić, w przypadku gdy cudzoziemcowi przysługuje urlop płatny, w przypadku gdy urlop nie przysługuje, wpisać „nie dotyczy”): [URLOP]

4.7. Zakres podstawowych obowiązków w związku z powierzeniem pracy sezonowej: [OBOWIĄZKI]

5. Okres(-y), w którym(-ch) podmiot powierzający wykonywanie pracy cudzoziemcowi powierzy wykonywanie pracy sezonowej cudzoziemcowi:

od [DATA] do [DATA]

6. Załączniki (wpisać załączniki dołączone do wniosku): [ZAŁĄCZNIKI]

7. Oświadczenie podmiotu powierzającego wykonanie pracy cudzoziemcowi.

Podmiot powierzający wykonywanie pracy oświadcza, że:

1) wysokość wynagrodzenia cudzoziemca nie będzie niższa niż podana we wniosku oraz nie jest niższa od wynagrodzenia pracowników wykonujących porównywalną pracę lub na porównywalnych stanowiskach;

2) powierzy wykonywanie pracy cudzoziemcowi na warunkach określonych w pkt 4.1–4.7 niniejszego wniosku;

3) według mojej wiedzy cudzoziemiec, którego dotyczy wniosek, był / nie był* karany za popełnienie czynu z art. [NUMER]–[NUMER] ustawy z [DATA] r. − Kodeks karny (t.j. Dz.U. z [DATA] r. poz. [NUMER] ze zm.) w związku z postępowaniem o wydanie zezwolenia na pracę;

4) dane zawarte we wniosku i załączonych do niego dokumentach są aktualne na dzień złożenia wniosku;

5) podmiot powierzający wykonywanie pracy cudzoziemcowi zapewnia odpowiednie zakwaterowanie na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej podczas pobytu cudzoziemca, którego dotyczy wniosek / według mojej wiedzy cudzoziemiec zapewnia sobie zakwaterowanie we własnym zakresie.*

[MIEJSCOWOŚĆ], [DATA]

[IMIĘ] [NAZWISKO]

(podpis podmiotu powierzającego wykonywanie pracy cudzoziemcowi)

* zaznaczyć odpowiednie pole

Pouczenie

1) Wniosek należy złożyć do właściwego miejscowo starosty (powiatowego urzędu pracy), zgodnie z art. [NUMER] ustawy.

2) W przypadku gdy wniosek został wypełniony w związku z pracą cudzoziemca, który nie wjechał na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie wizy wydanej w celu wykonywania pracy sezonowej lub w ramach ruchu bezwizowego w związku z wnioskiem wpisanym do ewidencji wniosków w sprawie pracy sezonowej, odmawia się wszczęcia postępowania w sprawie udzielenia przedłużenia zezwolenia na pracę sezonową (art. [NUMER] ust. [NUMER] ustawy).

3) Przed wypełnieniem wniosku należy dokładnie zapoznać się z treścią poszczególnych punktów wniosku.

4) Należy wypełnić wszystkie punkty wniosku. W przypadku gdy punkt wniosku nie dotyczy podmiotu powierzającego wykonywanie pracy cudzoziemcowi lub osoby cudzoziemca, należy wpisać „NIE DOTYCZY”.

5) Wniosek należy wypełnić czytelnie, w języku polskim.

6) Przedłużenie zezwolenia na pracę sezonową wydaje się na okres, który łącznie z okresem pobytu cudzoziemca w celu wykonywania pracy sezonowej, liczonym od dnia pierwszego wjazdu na terytorium państw obszaru Schengen w danym roku kalendarzowym nie jest dłuższy niż [OKRES] miesięcy w ciągu roku kalendarzowego (art. [NUMER] ust. [NUMER] ustawy).