Wniosek o przedłużenie zezwolenia na pracę sezonową cudzoziemca

[SYGNATURA]

...........................................................(wypełnia właściwy powiatowy urząd pracy)

WNIOSEK [PODMIOTU]O WYDANIE PRZEDŁUŻENIA ZEZWOLENIA NA PRACĘ SEZONOWĄ CUDZOZIEMCANA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ [W CHARAKTERZE]

Dotyczy cudzoziemca, który wjechał na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie [PODSTAWA WJAZDU] oraz zamierza kontynuować lub wykonywać pracę na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w zakresie działalności określonych w przepisach wydanych na podstawie art. [NUMER ARTYKUŁU] ustawy z [DATA] r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (t.j. Dz.U. z [DATA] r. poz. [SYGNATURA] ze zm.), zwanej dalej „ustawą”, na podstawie umowy z podmiotem, którego [LOKALIZACJA PODMIOTU] znajduje się na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej. (Z wnioskiem o wydanie przedłużenia zezwolenia na pracę sezonową może wystąpić podmiot, który powierzał wykonywanie pracy cudzoziemcowi na podstawie zezwolenia na pracę sezonową lub inny podmiot zamierzający powierzyć wykonywanie pracy cudzoziemcowi).

1. Informacje dotyczące podmiotu powierzającego wykonywanie pracy cudzoziemcowi ([TYP PODMIOTU])

1.1. [NAZWA/IMIĘ I NAZWISKO].............................................................................................................

1.2. [ADRES].............................................................................................................

1.2.1. [ADRES DO KORESPONDENCJI] (wypełnić, jeśli jest inny niż adres siedziby/miejsca zamieszkania).............................................................................................................

1.3. [NAZWA REJESTRU I NUMER] / [DANE DOKUMENTU TOŻSAMOŚCI].............................................................................................................

1.4. Inne formy identyfikacji podmiotu powierzającego wykonywanie pracy cudzoziemcowi:

1.4.1. [NIP]

1.4.2. [REGON]

1.4.3. [PESEL] (dotyczy osób fizycznych, jeżeli został nadany)

1.4.4. [NUMER WPISU DO REJESTRU]

1.4.5. [LICZBA OSÓB W FIRMIE] (ogółem), w tym liczba zatrudnionych przez ten podmiot [LICZBA ZATRUDNIONYCH]

1.4.6. [TELEFON/FAKS/E-MAIL]

1.5. Informacje dotyczące podmiotu będącego pracodawcą użytkownikiem (dotyczy agencji pracy tymczasowej)

1.5.1. [NAZWA/IMIĘ I NAZWISKO].............................................................................................................

1.5.2. [ADRES].............................................................................................................

1.5.3. [PKD I OPIS]

1.5.4. [NAZWA REJESTRU I NUMER] / [DANE DOKUMENTU TOŻSAMOŚCI].............................................................................................................

1.5.5. [NIP]

1.5.6. [REGON]

1.5.7. [PESEL] (dotyczy osób fizycznych, jeżeli został nadany)

1.5.8. [TELEFON/FAKS/E-MAIL]

1.6. Informacje dotyczące powierzenia pracy sezonowej cudzoziemcowi

1.6.1. Czy podmiot występujący z wnioskiem powierzał wykonywanie pracy danemu cudzoziemcowi w bieżącym roku kalendarzowym:Tak / Nie (zaznaczyć odpowiednie pole)

1.6.2. Czy podmiot występujący z wnioskiem powierzał pracę danemu cudzoziemcowi w ciągu ostatnich 5 lat poprzedzających datę złożenia wniosku na podstawie: (zaznaczyć odpowiednie pole – jeżeli podmiot powierzał pracę na wskazanej podstawie)Nie / Tak – na podstawie zezwolenia na pracę sezonowąTak − na podstawie oświadczenia o zamiarze powierzenia pracy cudzoziemcowi

2. Informacje dotyczące cudzoziemca

2.1. Dane osobowe:

2.1.1. [IMIĘ]

2.1.2. [NAZWISKO]

2.1.3. Płeć: kobieta / mężczyzna (zaznaczyć odpowiednie pole)

2.1.4. [DATA URODZENIA]

2.1.5. [OBYWATELSTWO]

2.2. Dokument podróży:

2.2.1. [SERIA I NUMER]

2.2.2. [DATA WYDANIA]

2.2.3. [DATA WAŻNOŚCI]

3. Pobyt cudzoziemca na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej

3.1. Czy cudzoziemiec obecnie przebywa na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej:Tak / Nie (zaznaczyć odpowiednie pole)

3.2. Na jakiej podstawie cudzoziemiec przebywa na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej: (zaznaczyć odpowiednie pole, jeżeli cudzoziemiec przebywa na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej)wizy wydanej w celu wykonywania pracy sezonowejinnejruchu bezwizowego w związku z wnioskiem wpisanym do ewidencji wniosków w sprawie pracy sezonowej

3.3. [OKRES WAŻNOŚCI WIZY/POBYTU]: od [DATA] do [DATA]

3.4. [DATA PIERWSZEGO WJAZDU]

3.5. [ADRES ZAKWATEROWANIA]

4. Informacje dotyczące pracy sezonowej oferowanej cudzoziemcowi

4.1. [STANOWISKO/RODZAJ PRACY]

4.2. [MIEJSCE WYKONYWANIA PRACY]

4.3. [PODSTAWA PRAWNA WYKONYWANIA PRACY]

4.4. [WYMIAR CZASU PRACY]

4.5. [WYNAGRODZENIE] słownie [WYNAGRODZENIE SŁOWNIE]

4.6. [WYMIAR URLOPU]

4.7. [ZAKRES OBOWIĄZKÓW]

5. Okres(-y), w którym(-ch) podmiot powierzający wykonywanie pracy cudzoziemcowi powierzy wykonywanie pracy sezonowej cudzoziemcowi: [OKRES PRACY]

6. Załączniki: [WYMIENIĆ ZAŁĄCZNIKI]

7. Oświadczenie podmiotu powierzającego wykonanie pracy cudzoziemcowi.Podmiot powierzający wykonywanie pracy cudzoziemcowi oświadcza, że:

1) [OŚWIADCZENIE 1 - WYNAGRODZENIE];

2) [OŚWIADCZENIE 2 - WARUNKI PRACY];

3) [OŚWIADCZENIE 3 - KARALNOŚĆ];

4) [OŚWIADCZENIE 4 - AKTUALNOŚĆ DANYCH];

5) [OŚWIADCZENIE 5 - ZAKWATEROWANIE].

[MIEJSCOWOŚĆ, DATA] [IMIĘ I NAZWISKO] [PODPIS]

Pouczenie

1) [POUCZENIE 1]

2) [POUCZENIE 2]

3) [POUCZENIE 3]

4) [POUCZENIE 4]

5) [POUCZENIE 5]

6) [POUCZENIE 6]