Wniosek o sfinansowanie kosztów przejazdu

Prawo: praca
Kategoria: wniosek
Instrukcja: Należy uzupełnić imię i nazwisko wnioskodawcy. Należy wpisać adres zamieszkania wnioskodawcy. Należy wpisać datę sporządzenia wniosku. Należy wpisać adres starostwa powiatowego. Należy wpisać adres powiatowego urzędu pracy. Należy wpisać datę i sygnaturę ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy. Należy skreślić niewłaściwe opcje dotyczące celu przejazdu: miejsce zatrudnienia, inna praca zarobkowa, staż, przygotowanie zawodowe dorosłych, zajęcia z zakresu poradnictwa zawodowego, pomoc w aktywnym poszukiwaniu pracy. Należy wpisać okres, przez jaki odbywa się wybrana forma wsparcia. Należy skreślić niewłaściwe opcje dotyczące uzyskiwanego wynagrodzenia: wynagrodzenie, inny przychód. Należy wpisać procent minimalnego wynagrodzenia, jaki stanowi uzyskiwany przychód. Należy wpisać nazwę firmy przewoźnika wykonującego usługi w zakresie komunikacji publicznej. Należy wpisać jednostkowy koszt przejazdu najtańszym środkiem komunikacji publicznej. Należy wpisać miesięczny koszt przejazdu najtańszym środkiem komunikacji publicznej. Należy wpisać markę pojazdu prywatnego. Należy wpisać numer rejestracyjny pojazdu prywatnego. Należy wpisać pojemność silnika pojazdu prywatnego. Należy uzasadnić wybór prywatnego środka transportu. Należy wpisać nazwę banku, w którym wnioskodawca posiada rachunek. Należy wpisać numer rachunku bankowego wnioskodawcy. Należy wpisać datę i sygnaturę ustawy o ochronie danych osobowych. Należy wpisać numer artykułu i paragrafu dotyczącego odpowiedzialności za podanie nieprawdziwych danych. Należy podpisać wniosek. Należy dołączyć wniosek, kserokopię umowy o pracę lub innego aktu określającego miesięczne przychody wnioskodawcy, dowód zakupu paliwa, kserokopię prawa jazdy oraz umowę użyczenia samochodu. Pole adnotacji urzędu pracy należy pozostawić puste. Po rozpatrzeniu wniosku pracownik urzędu pracy wpisze datę, podpisze się i uzupełni adnotację.
Dane: adnotacja, adres, adres starostwa, adres urzędu pracy, bank, data, data i podpis przyjmującego wniosek, data ustawy o ochronie danych osobowych, data ustawy o promocji zatrudnienia, firma, imię, kwota (jednostkowa), kwota (miesięczna), marka, nazwisko, numer artykułu, numer rachunku, numer rejestracyjny, okres, paragraf, podpis, pojemność, procent, sygnatura ustawy o ochronie danych osobowych, sygnatura ustawy o promocji zatrudnienia, uzasadnienie

Wniosek o sfinansowanie faktycznie poniesionych kosztów przejazdu prywatnym środkiem transportu z miejscem zamieszkania do miejsca zatrudnienia lub innej pracy. Wnioskodawca ubiega się o zwrot kosztów w ramach wsparcia z Powiatowego Urzędu Pracy. Wymaga to udokumentowania faktycznie poniesionych wydatków.

[IMIĘ] [NAZWISKO]

[ADRES]

[DATA]

Starosty [ADRES]

za pośrednictwem

Powiatowego Urzędu Pracy

w [ADRES]

WNIOSEK

o sfinansowanie faktycznie poniesionych kosztów przejazdu prywatnym środkiem transportu

Na podstawie art. 45 ustawy z dnia [DATA] r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy ([SYGNATURA]) zwracam się z prośbą o sfinansowanie mi kosztów przejazdu z miejsca zamieszkania i powrotu do: miejsca zatrudnienia * /innej pracy zarobkowej * lub przez [OKRES] odbywania u pracodawcy: stażu* /przygotowania zawodowego dorosłych * / odbywania zajęć z zakresu poradnictwa zawodowego * / pomocy w aktywnym poszukiwaniu pracy *.

Nadmieniam, iż: jedną z ww. formę wsparcia podjąłem na podstawie skierowania Powiatowego Urzędu Pracy i uzyskuję wynagrodzenie* / inny przychód * w wysokości nieprzekraczającej [PROCENT] % minimalnego wynagrodzenia za pracę.

Jednocześnie oświadczam, że koszt przejazdu najtańszym i dogodnym środkiem transportu obsługiwanym przez przewoźnika wykonującego usługi w zakresie komunikacji publicznej tj. [FIRMA] wyniósł:

a) koszt jednostkowy - [KWOTA],

b) miesięcznie - [KWOTA].

Oświadczam, iż wybrany środek transportu prywatnego w postaci [MARKA] o nr rejestracyjnym [NUMER REJESTRACYJNY] o poj. [POJEMNOŚĆ] jest dogodny z uwagi [UZASADNIENIE]

Zostałem poinformowany o konieczności zwrotu kosztów przejazdu w razie przerwania ww. formy wsparcia z własnej winy.

Należną mi kwotę zwrotu kosztów przejazdu proszę przekazać na rachunek bankowy w banku [BANK] nr rachunku [NUMER RACHUNKU].

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb rozpatrzenia niniejszego wniosku zgodnie z ustawą z dnia [DATA] r. o ochronie danych osobowych ([SYGNATURA]).

Uprzedzony o odpowiedzialności przewidzianej w art. [NUMER ARTYKUŁU] § [PARAGRAF] oświadczam, że dane zawarte na wniosku są prawdziwe.

/-/ [IMIĘ] [NAZWISKO]

Załączniki:

1. wniosek,

2. kserokopia umowy o pracę lub innego aktu określającego miesięczne przychody wnioskodawcy,

3. dowód zakupu paliwa,

4. kserokopia prawa jazdy,

5. umowa użyczenia samochodu.

Adnotacja Powiatowego Urzędu Pracy w [ADRES]

[ADNOTACJA]

[DATA] i [PODPIS]

(data i podpis przyjmującego wniosek)

_____

* niewłaściwe skreślić

Wniosek o sfinansowanie kosztów przejazdu to dokument skierowany do Starosty w celu uzyskania zwrotu kosztów transportu. Wymagane załączniki to m.in. wniosek, kserokopia umowy o pracę oraz dowód zakupu paliwa. Wnioskodawca musi potwierdzić zgodę na przetwarzanie danych osobowych.