Wniosek o skrócenie lub wstrzymanie wypłaty zasiłku macierzyńskiego

Prawo: praca
Kategoria: wniosek
Instrukcja: Wypełnij wniosek wielkimi literami, używając czarnego lub niebieskiego długopisu. Zaznacz pola wyboru znakiem X. W polu "Sygnatura" wpisz odpowiednią sygnaturę dokumentu. W polu "PESEL" wpisz swój numer PESEL. Jeżeli go nie posiadasz, podaj rodzaj, serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość oraz okres, za który ubiegasz się o świadczenie. W polach "Imię", "Nazwisko" wpisz swoje imię i nazwisko. W polach "Adres" wpisz swój adres zamieszkania. Jeżeli adres jest inny niż polski, podaj go w wyznaczonym polu. W polu "Telefon" możesz podać swój numer telefonu, aby ułatwić kontakt. W polu "NIP" wpisz NIP płatnika składek. Jeżeli płatnik nie posiada NIP-u, podaj REGON, a jeśli nie posiada również REGON-u, podaj PESEL płatnika składek. Jeżeli płatnik nie posiada żadnego z tych numerów, podaj rodzaj, serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość. W polu "Firma" wpisz nazwę firmy płatnika składek. W polu "Okres" na stronie 2 wpisz datę, od której chcesz wstrzymać wypłatę zasiłku macierzyńskiego, oraz datę, do której byłeś uprawniony do pobierania zasiłku. Zaznacz znakiem X odpowiedni powód wstrzymania wypłaty zasiłku. Jeżeli powodem jest pobyt dziecka w szpitalu, podaj imię, nazwisko i datę urodzenia dziecka. Jeżeli powodem jest rezygnacja z wychowania dziecka, podaj imię, nazwisko i datę urodzenia dziecka/dzieci. W polu "Okres" na dole dokumentu wpisz datę wypełnienia wniosku. W polach "Imię" i "Nazwisko" na dole dokumentu podpisz się. Zapoznaj się z informacjami dotyczącymi przetwarzania danych osobowych oraz ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego.
Dane: adres, data do, data od, data urodzenia dziecka, data wypełnienia wniosku, firma, imię, imię dziecka, nazwisko, nazwisko dziecka, nip, okres, pesel, regon, rodzaj, seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość, sygnatura, telefon

Złóż wniosek o skrócenie lub wstrzymanie wypłaty zasiłku macierzyńskiego, jeśli spełniasz określone warunki, takie jak powrót do pracy po określonym okresie pobierania zasiłku lub pobyt dziecka w szpitalu. Wypełniając dokument, pamiętaj o zaznaczeniu pól WIELKIMI LITERAMI i kolorze czarnym lub niebieskim.

[SYGNATURA]

Wnioseko skrócenie lub wstrzymanie okresu wypłaty zasiłku macierzyńskiego

Instrukcja wypełnianiaWypełnij ten wniosek, jeżeli chcesz skrócić lub wstrzymać okres wypłaty zasiłku macierzyńskiego z powodu:1) Twojego powrotu do pracy po wykorzystaniu co najmniej 14 tygodni zasiłku macierzyńskiego po porodzie,2) pobytu dziecka w szpitalu, bądź Twojego pobytu w szpitalu po wykorzystaniu co najmniej 8 tygodni zasiłkumacierzyńskiego po porodzie,3) posiadania orzeczenia o niezdolności do samodzielnej egzystencji lub o niepełnosprawności w stopniu znacznympo wykorzystaniu co najmniej 8 tygodni zasiłku macierzyńskiego po porodzie,4) Twojego powrotu do pracy z powodu wypisania matki dziecka ze szpitala i podjęcia przez nią wypłaty zasiłkumacierzyńskiego,5) rezygnacji z wychowania i oddania dziecka/ dzieci w celu przysposobienia lub do domu małego dziecka.1. Wypełnij WIELKIMI LITERAMI2. Pola wyboru zaznacz znakiem X3. Wypełnij kolorem czarnym lub niebieskim (nie ołówkiem)

Twoje dane

[PESEL]Podaj, jeśli nie masz nadanego numeru PESEL

Rodzaj, seria i numer dokumentupotwierdzającego tożsamośćPodaj, jeśli nie masz nadanego numeru PESEL

[IMIĘ]

[NAZWISKO]

[ADRES]

[ADRES] [ADRES]

[ADRES]Podaj, jeśli Twój adres jest inny niż polski

[TELEFON]Jeśli podasz nam tę informację, ułatwi nam to kontakt w Twojej sprawie.To pole jest dobrowolne

Dane płatnika składek

[NIP]

[REGON]Podaj, jeśli nie ma nadanego NIP

[PESEL]Podaj, jeśli nie ma nadanego NIP, REGON

Rodzaj, seria i numer dokumentupotwierdzającego tożsamośćPodaj, jeśli nie ma nadanego NIP, REGON, PESEL

[FIRMA]

Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie – [ADRES] Strona 1 z 2

[SYGNATURA]

Zakres wniosku

Proszę o wstrzymanie od dnia [OKRES] wypłaty zasiłku macierzyńskiego,do którego jestem uprawniony

[OKRES]

Z powodu:mojego powrotu do pracy po wykorzystaniu co najmniej 14 tygodni okresu pobierania zasiłku po porodzie

mojego pobytu w szpitalu po wykorzystaniu przeze mnie co najmniej 8 tygodni zasiłku macierzyńskiego po porodzie

pobytu dziecka w szpitalu po wykorzystaniu przeze mnie co najmniej 8 tygodni zasiłku macierzyńskiego po porodzie

przerwania przeze mnie okresu wypłaty zasiłku macierzyńskiego z powodu posiadania orzeczenia o niezdolności dosamodzielnej egzystencji lub o niepełnosprawności w stopniu znacznym po wykorzystaniu co najmniej 8 tygodni zasiłkumacierzyńskiego po porodzie

rezygnacji z wychowania i oddania dziecka/ dzieci w celu przysposobienia lub do domu małego dziecka:

Dane dziecka/ dzieci:

[IMIĘ] [NAZWISKO] [OKRES]

mojego powrotu do pracy z uwagi na wypisanie matki dziecka ze szpitala i podjęcie wypłaty przysługującego jej zasiłkumacierzyńskiego

Oświadczam, że dane zawarte we wniosku podałem zgodnie z prawdą. Jeżeli ulegną one zmianie, zobowiązuję siępoinformować o nich płatnika zasiłku.

[OKRES] [IMIĘ] [NAZWISKO]

Zgodnie z art. 63 ustawy z dnia [OKRES] r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie chorobyi macierzyństwa ([SYGNATURA], z późn. zm.) zarówno ubezpieczony, jak i płatnik składek mogą wystąpić do ZakładuUbezpieczeń Społecznych z wnioskiem o wydanie decyzji w sprawie ustalenia prawa do zasiłku.

Informacje, o których mowa w art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) [SYGNATURA] z dnia [OKRES] r.w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danychoraz uchylenia dyrektywy [SYGNATURA] (RODO), są dostępne w centrali lub terenowych jednostkach organizacyjnych ZUS oraz na stronieinternetowej ZUS pod adresem: [ADRES]

Skład: Poligrafia ZUS/W-wa; zam. nr [SYGNATURA] Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie – [ADRES] Strona 2 z 2

Zgłoś swój wniosek o wstrzymanie zasiłku macierzyńskiego zgodnie z wymogami i oświadcz zgodność ze wskazanymi danymi. Uzyskaj potrzebne informacje w centrali lub na stronie internetowej ZUS.