Wniosek o świadczenia pieniężne z tytułu niezdolności do pracy
- Prawo
praca
- Kategoria
wniosek
- Instrukcja
Dokument należy rozpocząć od wpisania nazwy dokumentu: "Wniosek o świadczenia pieniężne z tytułu niezdolności do pracy". Następnie należy uzupełnić treść dodatkową, np. informacje o rozporządzeniu, na podstawie którego sporządzany jest wniosek. W kolejnym kroku należy wypełnić instrukcje wypełniania, jeśli są wymagane. W punkcie 1.1 należy wpisać nazwę instytucji właściwej do rozpatrzenia wniosku. W punkcie 1.2 należy podać adres tej instytucji. W punkcie 1.3 należy wpisać numer identyfikacyjny instytucji. W punkcie 2 należy określić status osoby ubiegającej się o świadczenie, np. pracownik najemny, osoba prowadząca działalność, osoba bezrobotna. W punkcie 2.1 należy wpisać nazwisko osoby ubiegającej się o świadczenie. W punkcie 2.2 należy wpisać imię lub imiona osoby ubiegającej się o świadczenie oraz jej datę urodzenia. W punkcie 2.3 należy podać osobisty numer identyfikacyjny (PESEL). W punkcie 2.4 należy uzupełnić ewentualne dodatkowe informacje, np. o posiadanych formularzach. W punkcie 3 należy określić status związany z pracą, np. pracodawca lub ostatni pracodawca. W punkcie 3.1 należy wpisać nazwę firmy lub instytucji. W punkcie 3.2 należy podać adres firmy lub instytucji. W punkcie A należy określić cel dokumentu, np. wniosek o przyznanie świadczeń lub przedłużenie niezdolności do pracy. W punkcie 4 należy opisać wniosek, podając okres i przyczynę niezdolności do pracy. W punkcie 5 należy dołączyć zaświadczenie lekarskie. W punkcie 6 należy dołączyć opinię lekarza orzecznika. W punkcie 6.1 należy podać okres niezdolności do pracy. W punkcie 6.2 należy zaznaczyć, jeśli brak niezdolności do pracy. W punkcie 7 należy podać przyczyny niespełnienia warunków, jeśli występują. W punkcie 8 należy podać informacje o wypadku, jeśli niezdolność do pracy jest jego skutkiem. W punkcie 8.1 należy opisać szczególne okoliczności wypadku. W punkcie 8.2 należy dołączyć protokół z wypadku. W punkcie 8.3 należy dołączyć dodatkową dokumentację związaną z wypadkiem. W punkcie 9 należy zaznaczyć zgodę na zapewnienie świadczeń. W punkcie 10 należy zaznaczyć brak zgody na zapewnienie świadczeń. W punkcie B należy określić cel dokumentu, np. przedłużenie niezdolności do pracy. W punkcie 11 należy podać odnośniki do innych dokumentów, jeśli istnieją. W punkcie 11.3 należy podać informację o przedłużeniu niezdolności do pracy i okres przedłużenia. W punkcie 12 należy podać dane instytucji miejsca zamieszkania lub pobytu. W punkcie 12.1 należy wpisać nazwę instytucji. W punkcie 12.2 należy wpisać numer identyfikacyjny instytucji. W punkcie 12.3 należy podać adres instytucji. W punkcie 12.4 należy umieścić pieczęć instytucji. W punkcie 12.5 należy wpisać datę. W punkcie 12.6 należy złożyć podpis. Na końcu dokumentu należy umieścić pouczenia dla osób zainteresowanych oraz ewentualne uwagi.
- Dane
adres, brak zgody na zapewnienie świadczeń, cel dokumentu, data, dodatkowa dokumentacja, dodatkowe informacje, firma, firma/instytucja, imię, informacja o przedłużeniu niezdolności do pracy, nazwisko, numer identyfikacyjny instytucji, odnośniki do innych dokumentów, okres, opinia lekarza orzecznika, pesel, pieczęć, protokół z wypadku, przyczyna, przyczyny niespełnienia warunków, sygnatura, szczególne okoliczności, zaświadczenie lekarskie, zgoda na zapewnienie świadczeń
Wniosek o świadczenia pieniężne z tytułu niezdolności do pracy jest istotnym dokumentem składanym w odpowiedniej instytucji. W dokumencie zawarte są informacje dotyczące osoby wnioskującej oraz przyczyny niezdolności do pracy. Dodatkowo zawiera zaświadczenie lekarskie, opinię lekarza orzecznika oraz informacje dotyczące wypadku, przy czym niezbędna jest zgoda na zapewnienie świadczeń. Dokument ten ma kluczowe znaczenie dla osób potrzebujących wsparcia finansowego w sytuacji braku możliwości podjęcia pracy.
[NAZWA DOKUMENTU]
[TREŚĆ DODATKOWA - np. informacje o rozporządzeniu]
[INSTRUKCJE WYPEŁNIANIA]
1. Instytucja właściwa
1.1 Nazwa: ......................................................................................................................................................................................................... [FIRMA]
1.2 Adres: .......................................................................................................................................................................................................... [ADRES]......................................................................................................................................................................................................................
1.3 Numer identyfikacyjny instytucji: ..................................................................................................................................................................
2. [STATUS OSOBY - np. Pracownik najemny/Osoba prowadząca działalność/Osoba bezrobotna]
2.1 Nazwisko(-a): ......................................................................................................... [NAZWISKO]
2.2 Imiona: ....................................................................................................... [IMIĘ]Data urodzenia: ........................................................................................................ [OKRES]
2.3 Osobisty numer identyfikacyjny: ...................................................................................................................................................................................................................... [PESEL]
2.4 [DODATKOWE INFORMACJE - np. Posiadanie formularzy]
3. [STATUS ZWIĄZANY Z PRACĄ - np. Pracodawca/Ostatni pracodawca]
3.1 Nazwa [FIRMA/INSTYTUCJA]: ....................................................................................................................................................................... [FIRMA]
3.2 Adres: ........................................................................................................................................................................................................... [ADRES]......................................................................................................................................................................................................................
A. [CEL DOKUMENTU - np. Wniosek o przyznanie świadczeń/Przedłużenie niezdolności do pracy]
4. [OPIS WNIOSKU - np. Osoba... złożyła wniosek o...] [OKRES][PRZYCZYNA] [OKRES]
5. [ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE]
6. [OPINIA LEKARZA ORZECZNIKA]
6.1 [OKRES NIEZDOLNOŚCI DO PRACY] [OKRES]
6.2 [BRAK NIEZDOLNOŚCI DO PRACY]
7. [PRZYCZYNY NIESPEŁNIENIA WARUNKÓW]
8. [INFORMACJE O WYPADKU]
8.1 [SZCZEGÓLNE OKOLICZNOŚCI]
8.2 [PROTOKÓŁ Z WYPADKU]
8.3 [DODATKOWA DOKUMENTACJA]
9. [ZGODA NA ZAPEWNIENIE ŚWIADCZEŃ]
10. [BRAK ZGODY NA ZAPEWNIENIE ŚWIADCZEŃ]
B. [CEL DOKUMENTU - np. Przedłużenie niezdolności do pracy]
11. [ODNOŚNIKI DO INNYCH DOKUMENTÓW]
11.3 [INFORMACJA O PRZEDŁUŻENIU NIEZDOLNOŚCI DO PRACY] [OKRES]
12. Instytucja miejsca zamieszkania lub pobytu
12.1 Nazwa: ......................................................................................................................................................................................................... [FIRMA]
12.2 Numer identyfikacyjny instytucji: ..................................................................................................................................................................
12.3 Adres: .......................................................................................................................................................................................................... [ADRES]......................................................................................................................................................................................................................
12.4 Pieczęć 12.5 Data: .............................................................................. [OKRES]
12.6 Podpis:....................................................................................... [SYGNATURA]
[POUCZENIA DLA OSÓB ZAINTERESOWANYCH]
[UWAGI]
Wniosek o świadczenia pieniężne z tytułu niezdolności do pracy to dokument składany w celu uzyskania wsparcia w sytuacji braku możliwości podjęcia zatrudnienia. Zawiera zaświadczenie lekarskie, opinię lekarza orzecznika oraz informacje o wypadku, wymagając jednocześnie zgody na zapewnienie świadczeń. Jest kluczowym dokumentem dla osób zmagających się z niezdolnością do pracy.