Wniosek o wydanie zaświadczenia o ustawodawstwie właściwym dla pracownika delegowanego

Prawo: praca
Kategoria: wniosek
Instrukcja: Należy rozpocząć od uzupełnienia podstawy prawnej, na której opiera się wniosek. W sekcji danych pracownika należy wpisać imię i nazwisko, numery identyfikacyjne takie jak PESEL, NIP lub seria i numer paszportu, obywatelstwo oraz miejsce urodzenia. Następnie należy określić rodzaj umowy o pracę (określony lub nieokreślony) i podać daty rozpoczęcia i zakończenia zatrudnienia lub datę rozpoczęcia w przypadku umowy na czas nieokreślony. Jeśli podpisano aneks zmieniający miejsce wykonywania pracy, należy podać daty jego obowiązywania. W kolejnym punkcie należy wskazać, czy pracownik podlegał ubezpieczeniom społecznym przed delegowaniem, podając nazwę instytucji i okres ubezpieczenia. Alternatywnie, jeśli pracownik był zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny, należy podać dane osoby zgłaszającej. Możliwe jest również zaznaczenie, że pracownik pobierał świadczenie emerytalne/rentowe lub uposażenie członka służb mundurowych, wskazując odpowiednią instytucję. W sekcji danych dotyczących miejsca i okresu delegowania należy podać adres w państwie pobytu, okres delegowania oraz informację, czy pracownik był już delegowany do tego państwa przez obecnego pracodawcę. Jeśli tak, należy podać okresy poprzednich delegowań i ich podstawę. W danych delegującego pracodawcę należy wpisać nazwę firmy, numery identyfikacyjne oraz adres. W kolejnej sekcji należy podać nazwę i adres firmy, do której pracownik jest delegowany. W sekcji dotyczącej delegowania należy odpowiedzieć na pytania dotyczące celu delegowania, wynagrodzenia, urlopu bezpłatnego i zastępowania innej osoby. W sekcji dotyczącej charakteru i zakresu działalności należy zaznaczyć rodzaj działalności prowadzonej przez wysyłające przedsiębiorstwo zgodnie z podaną klasyfikacją. Następnie należy uzupełnić dane dotyczące działalności firmy w kraju delegowania i za granicą, takie jak obroty, liczba pracowników i liczba umów/kontraktów. W pouczeniu należy ponownie wpisać podstawę prawną. W oświadczeniu należy wpisać datę i złożyć podpis. Na końcu należy podać miejscowość, datę, podpisać dokument, a następnie przystawić pieczęć pracodawcy.
Dane: adres, data, firma, imię, instytucja, klasyfikacja działalności, kraj, liczba, miejsce urodzenia, nazwisko, numer identyfikacyjny 1, numer identyfikacyjny 2, obywatelstwo, okres, podstawa prawna, wartość

Wniosek o wydanie zaświadczenia o ustawodawstwie właściwym dla pracownika delegowanego na terytorium innego Państwa Członkowskiego UE na podstawie ustaleń związanych z rozporządzeniem podstawowym dla osób zobowiązanych do przekazania instytucji właściwej koniecznych dokumentów potwierdzających ich sytuację oraz ustalenia mającego zastosowanie ustawodawstwa i wynikających z niego obowiązków.

Informacja w celu wydania zaświadczenia o ustawodawstwie właściwym dla pracownika delegowanego na terytorium innego Państwa Członkowskiego UE na podstawie [PODSTAWA PRAWNA]

Zgodnie z [PODSTAWA PRAWNA], osoby, do których ma zastosowanie rozporządzenie podstawowe, zobowiązane są do przekazania instytucji właściwej informacji, dokumentów lub dowodów potwierdzających niezbędnych dla ustalenia ich sytuacji lub sytuacji ich rodzin, do ustalenia lub utrzymania ich praw i obowiązków oraz do określenia mającego zastosowanie ustawodawstwa oraz wynikających z niego obowiązków tych osób. W związku z tym proszę o podanie następujących danych:

1. Dane dotyczące pracownika delegowanego:

1.1 Imię i nazwisko pracownika: [IMIĘ] [NAZWISKO]

1.2 Numery identyfikacyjne: [NUMER IDENTYFIKACYJNY 1] [NUMER IDENTYFIKACYJNY 2]

( [NUMER IDENTYFIKACYJNY 1] i [NUMER IDENTYFIKACYJNY 2] a w razie ich braku należy podać serię i numer paszportu)

1.3 Obywatelstwo: [Obywatelstwo]

1.4 Miejsce urodzenia: [Miejsce Urodzenia]

1.5 Pracownik jest zatrudniony u delegującego pracodawcy na czas:

określony od [DATA] do [DATA]

nieokreślony od [DATA]

na okres wykonywania pracy za granicą, został podpisany aneks od [DATA] do [DATA] zmieniający miejsce wykonywania pracy przez delegowanego pracownika.

1.6 Delegowany pracownik bezpośrednio przed wysłaniem:

podlegał ubezpieczeniom społecznym w [INSTYTUCJA] w okresie: [OKRES]

(jeżeli tak, do wniosku dołączyć stosowne zaświadczenie o okresie ubezpieczenia)

był zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny przez:

[IMIĘ] [NAZWISKO] [NUMER IDENTYFIKACYJNY 1] [NUMER IDENTYFIKACYJNY 2]

( [IMIĘ] , [NAZWISKO] , [NUMER IDENTYFIKACYJNY 1] , [NUMER IDENTYFIKACYJNY 2] osoby zgłaszającej)

pobierał świadczenie emerytalne/rentowe z [INSTYTUCJA], [INSTYTUCJA] lub uposażenie wypłacane członkom służb mundurowych

2. Dane dotyczące miejsca i okresu delegowania:

2.1 Adres w państwie pobytu (ulica, nr, miasto, kod pocztowy, symbol państwa)

[ADRES]

2.2 Okres delegowania: od [DATA] do [DATA]

2.3 Czy pracownik był dotychczas delegowany na terytorium tego państwa członkowskiego przez aktualnego pracodawcę? tak nie

Jeżeli tak proszę podać dotychczasowe okresy delegowania:

od: [DATA] do: [DATA] na podstawie [PODSTAWA]

3. Dane dotyczące delegującego pracodawcy:

3.1 Nazwa: [FIRMA]

3.2 Numery identyfikacyjne [NUMER IDENTYFIKACYJNY 1] i [NUMER IDENTYFIKACYJNY 2]: [NUMER IDENTYFIKACYJNY 1] [NUMER IDENTYFIKACYJNY 2]

3.3 Adres: [ADRES]

4. Informacje o miejscu delegowania:

4.1. Nazwa przedsiębiorstwa, do którego pracownik jest delegowany do wykonywania pracy:

[FIRMA]

4.2. Adres, gdzie będzie wykonywana praca: [ADRES]

5. Dane dotyczące delegowania:

5.1 Czy pracownik został wysłany na polecenie swojego krajowego pracodawcy przejściowo na terytorium drugiego Państwa Członkowskiego w celu wykonywania tam czynności na rzecz tego pracodawcy? tak nie

5.2 Czy roszczenie o wynagrodzenie z tytułu umowy o pracę jest kierowane do delegującego pracodawcy? tak nie

5.3 Czy na okres oddelegowania pracownikowi został udzielony urlop bezpłatny? tak nie

5.4 Czy pracownik jest delegowany, by zastąpić inną delegowaną osobę? tak nie

6. Dane dotyczące charakteru i zakresu prowadzonej działalności

6.1 Jaki rodzaj działalności prowadzi wysyłające przedsiębiorstwo wg [KLASYFIKACJA DZIAŁALNOŚCI] (zaznaczyć jedną sekcję z listy zamieszczonej poniżej, związaną z pracą wykonywaną przez pracownika):

[SEKCJA A] [SEKCJA B] [SEKCJA C] [SEKCJA D] [SEKCJA E] [SEKCJA F] [SEKCJA G] [SEKCJA H] [SEKCJA I] [SEKCJA J] [SEKCJA K] [SEKCJA L] [SEKCJA M] [SEKCJA N] [SEKCJA O] [SEKCJA P] [SEKCJA Q] [SEKCJA R] [SEKCJA S] [SEKCJA T] [SEKCJA U]

6.2 Ponieważ delegująca firma powinna prowadzić w kraju delegowania znaczną działalność, proszę podać dane odnośnie tej działalności (z [OKRES] poprzedzających złożenie wniosku a w przypadku, gdy działalność jest prowadzona krócej, podać dane obejmujące cały okres prowadzenia działalności)

– Średnie obroty (w %) osiągane w [KRAJ]: [WARTOŚĆ]

– Średnie obroty (w %) osiągane w innych państwach: [WARTOŚĆ]

– Liczba pracowników wykonujących pracę w [KRAJ]: [LICZBA]

– Liczba pracowników delegowanych: [LICZBA]

– Liczba umów/kontraktów realizowanych w [KRAJ]: [LICZBA]

– Liczba umów/kontraktów realizowanych za granicą: [LICZBA]

Pouczenie

Na podstawie [PODSTAWA PRAWNA] instytucja ubezpieczeniowa ma prawo do przeprowadzania kontroli przez cały okres delegowania, w celu stwierdzenia, czy okres ten się nie zakończył. Kontrole te mogą dotyczyć w szczególności opłacania składek i utrzymywania bezpośredniego związku.

Oświadczenie

Wszystkie podane informacje są zgodne ze stanem faktycznym na dzień [DATA].

[Miejscowość] [Data] [Podpis]

Miejscowość i data podpis pracodawcy/osoby upoważnionej

Pieczęć pracodawcy

[Lista sekcji klasyfikacji działalności]

Wniosek dotyczy wydania zaświadczenia o ustawodawstwie właściwym dla pracownika delegowanego na terytorium innego Państwa Członkowskiego UE. Dokument zawiera szczegółowe dane dotyczące pracownika, miejsca i okresu delegowania, informacje o delegującym pracodawcy oraz charakterze prowadzonej działalności. Wymaga również pouczenia oraz oświadczenia potwierdzającego zgodność informacji z rzeczywistością.