Wniosek o wypłatę niezrealizowanego świadczenia

Prawo

praca

Kategoria

wniosek

Instrukcja

Należy wypełnić wniosek wielkimi literami, używając czarnego lub niebieskiego długopisu (nie ołówka). W polach wyboru należy postawić znak X. W polu [KOD DOKUMENTU] należy wpisać kod dokumentu. W polu [PESEL] należy wpisać swój numer PESEL. Jeśli nie posiadają Państwo numeru PESEL, należy podać datę urodzenia oraz rodzaj, serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość. W polach [IMIĘ], [NAZWISKO] należy wpisać swoje imię i nazwisko. W polach [ADRES] należy wpisać swój adres zamieszkania. Jeśli adres jest inny niż polski, należy go wpisać w wyznaczonym polu. W polu [TELEFON] można podać swój numer telefonu, co ułatwi kontakt. W kolejnej części wniosku należy podać dane osoby zmarłej, której przysługiwał zasiłek. Należy wpisać numer PESEL osoby zmarłej. Jeśli osoba zmarła nie posiadała numeru PESEL, należy podać rodzaj, serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość. W polach [IMIĘ], [NAZWISKO] należy wpisać imię i nazwisko osoby zmarłej. W polu [STOPIEŃ POKREWIEŃSTWA] należy wpisać stopień pokrewieństwa lub powinowactwa osoby zmarłej w stosunku do wnioskodawcy. W polu [DATA] należy wpisać datę zgonu osoby zmarłej. W polu [NUMER RACHUNKU BANKOWEGO] można podać numer rachunku bankowego, na który ma zostać przelane świadczenie. Jeśli pole to nie zostanie wypełnione, świadczenie zostanie wypłacone przekazem pocztowym na podany adres. Na końcu wniosku należy podać datę i złożyć podpis. Należy pamiętać, że dane zawarte we wniosku muszą być zgodne z prawdą, a w przypadku ich zmiany należy poinformować o tym płatnika zasiłku.

Dane

adres, adres internetowy, data, data urodzenia, data zgonu, imię, imię osoby zmarłej, informacje o wydawcy, kod dokumentu, nazwa instytucji, nazwisko, nazwisko osoby zmarłej, numer rachunku bankowego, pesel, pesel osoby zmarłej, podpis, rodzaj, seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość, stopień pokrewieństwa, telefon

Wniosek o wypłatę niezrealizowanego świadczenia jest przeznaczony dla osób uprawnionych do różnych zasiłków takich jak zasiłek chorobowy, macierzyński czy pogrzebowy. Dokument pozwala złożyć wniosek o wypłatę świadczenia przysługującego osobie zmarłej na rachunek bankowy lub przekazem pocztowym. Wypełnij go zgodnie z instrukcją, zwracając szczególną uwagę na poprawność danych personalnych.

Wniosek o wypłatę niezrealizowanego świadczenia po osobie uprawnionejdo zasiłków z tytułu choroby, macierzyństwa albo zasiłku pogrzebowego

Instrukcja wypełnianiaWypełnij ten wniosek, jeśli ubiegasz się o zasiłek, który przysługiwał osobie zmarłej.1. Wypełnij WIELKIMI LITERAMI2. Pola wyboru zaznacz znakiem X3. Wypełnij kolorem czarnym lub niebieskim (nie ołówkiem)

Twoje dane

[PESEL]

Data urodzenia[DATA]Podaj, jeśli nie masz nadanego numeru PESEL

Rodzaj, seria i numer dokumentupotwierdzającego tożsamośćPodaj, jeśli nie masz nadanego PESEL

[IMIĘ]

[NAZWISKO]

[ADRES]

[ADRES]                                 [ADRES]

[ADRES]                                 [ADRES]

[ADRES]Podaj, jeśli Twój adres jest inny niż polski

[TELEFON]Jeśli podasz nam tę informację, ułatwi nam to kontakt w Twojej sprawie.To jest pole dobrowolne

Wnioskuję o wypłatę zasiłku, który przysługiwał do dnia zgonu pani/ panuPodaj dane osoby zmarłej

[PESEL]

Rodzaj, seria i numer dokumentupotwierdzającego tożsamośćPodaj, jeśli osoba zmarła nie miała nadanego PESEL

[IMIĘ]

[NAZWISKO]

Stopień pokrewieństwa/ powinowactwaosoby zmarłej w stosunku do Ciebie[STOPIEŃ POKREWIEŃSTWA]

Data zgonu[DATA]

[NAZWA INSTYTUCJI] w internecie – [ADRES INTERNETOWY]                        Strona 1 z 2

Świadczenie proszę przekazać na rachunek bankowy

Podaj, jeśli chcesz otrzymać wypłatę niezrealizowanego świadczenia na rachunek bankowy. To pole jest dobrowolne. Jeśli nie wypełnisz tegopola, niezrealizowane świadczenie wypłacimy Ci przekazem pocztowym na podany wyżej adres

[NUMER RACHUNKU BANKOWEGO]

Oświadczam, że dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą. Jeśli te dane zmienią się, zobowiązuję się poinformowaćo nich płatnika zasiłku.

Data   [DATA]                                Podpis

Informacje, o których mowa w art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r.w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danychoraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO), są dostępne w centrali lub terenowych jednostkach organizacyjnych [NAZWA INSTYTUCJI] oraz na stronieinternetowej [NAZWA INSTYTUCJI] pod adresem [ADRES INTERNETOWY]

Skład: [INFORMACJE O WYDAWCY]                  [NAZWA INSTYTUCJI] w internecie – [ADRES INTERNETOWY]                 Strona 2 z 2

Złóż prawidłowo wypełniony wniosek o wypłatę niezrealizowanego świadczenia, uwzględniając wszystkie niezbędne informacje dotyczące osoby zmarłej oraz siebie. Pamiętaj, że poprawność danych ma kluczowe znaczenie dla szybkiego rozpatrzenia wniosku.