Wniosek o zasiłek opiekuńczy

Prawo

praca

Kategoria

wniosek

Instrukcja

Należy wypełnić formularz "Wniosek o zasiłek opiekuńczy" zgodnie z poniższymi instrukcjami. W polu [NUMER FORMULARZA] należy wpisać numer formularza. W polu [TYTUŁ DOKUMENTU] należy wpisać tytuł dokumentu, czyli "Wniosek o zasiłek opiekuńczy". W sekcji "Instrukcja wypełniania" w miejscu [INSTRUKCJA WYPEŁNIANIA] powinny znaleźć się instrukcje wypełniania formularza. W sekcji "Twoje dane" należy uzupełnić swój numer PESEL w polu [PESEL]. Jeżeli nie posiadasz numeru PESEL, podaj datę urodzenia w polu [OKRES] oraz rodzaj, serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość. Należy wpisać swoje imię w polu [IMIĘ], nazwisko w polu [NAZWISKO] oraz adres w polach [ADRES]. Jeżeli adres jest inny niż polski, należy go podać w wyznaczonym polu. Opcjonalnie można podać numer telefonu w polu [TELEFON]. W polu [INSTYTUCJA] należy wpisać nazwę instytucji, do której składany jest wniosek, a w polu [ADRES INTERNETOWY] jej adres internetowy. W polu [LICZBA STRON] należy wpisać liczbę stron wniosku. W sekcji "Dane płatnika składek" należy podać NIP w polu [NIP] oraz REGON w polu [REGON]. Jeżeli nie ma nadanego NIP, należy podać PESEL, a jeśli nie ma nadanego NIP i REGON, należy podać rodzaj, serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość. Należy wpisać nazwę firmy w polu [FIRMA]. Opcjonalnie można podać numer rachunku bankowego. W wyznaczonym polu należy podać okres, za który ubiegasz się o świadczenie, oraz datę lub daty (od–do), w których wystąpiło zdarzenie uprawniające do zasiłku. Jeżeli otrzymałeś dokument, podaj jego sygnaturę. W sekcji "Dane osoby, nad którą sprawowana jest opieka" należy podać PESEL osoby, nad którą sprawowana jest opieka. Jeżeli osoba nie posiada PESEL, należy podać rodzaj, serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość oraz datę urodzenia. Należy wpisać imię i nazwisko osoby, nad którą sprawowana jest opieka, oraz zaznaczyć, czy posiada ona orzeczenie o niepełnosprawności. Należy odpowiedzieć na pytania zawarte w oświadczeniach, zaznaczając TAK lub NIE. W odpowiednich polach należy uzupełnić dane pozostałych osób, jeżeli jest to wymagane. Na końcu wniosku należy podać datę, podpisać się imieniem i nazwiskiem oraz zapoznać się z informacją o danych osobowych. W załączniku do wniosku, w odpowiednich sekcjach, należy uzupełnić wymagane informacje.

Dane

adres, adres internetowy, coś, czegoś, definicje, dokument, firma, imię, informacja o danych osobowych, informacje o wydruku, instrukcja wypełniania, instytucja, jak, kogoś, ktoś, liczba stron, nazwisko, nip, numer formularza, numer strony, okres, opcja alternatywna, oświadczenie 1, oświadczenie 2, oświadczenie 3, oświadczenie 4, pesel, pytanie 1, pytanie 2, regon, rodzaj, seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość, sygnatura, telefon, treść, treść sekcji, tytuł dokumentu, tytuł sekcji, warunek

Wniosek o zasiłek opiekuńczy to dokument, który służy do ubiegania się o wsparcie finansowe. W dokumencie tym zawarte są informacje dotyczące Twoich danych osobowych i danych płatnika składek. Wypełnij go zgodnie z instrukcją, podając wszystkie wymagane informacje.

[NUMER FORMULARZA]

[TYTUŁ DOKUMENTU]

Instrukcja wypełniania

[INSTRUKCJA WYPEŁNIANIA]

Twoje dane

[PESEL]

Data urodzenia[OKRES]Podaj, jeśli nie masz nadanego numeru PESEL

Rodzaj, seria i numer dokumentupotwierdzającego tożsamośćPodaj, jeśli nie masz nadanego numeru PESEL

[IMIĘ]

[NAZWISKO]

[ADRES]

[ADRES]                                                               [ADRES]

[ADRES]

[ADRES]

[ADRES]Podaj, jeśli Twój adres jest inny niż polski

[TELEFON]Jeśli podasz nam tę informację, ułatwi nam to kontakt w Twojej sprawie. To pole jestdobrowolne

[INSTYTUCJA] w internecie – [ADRES INTERNETOWY]                                                                 Strona 1 z [LICZBA STRON]

Dane płatnika składek

[NIP]

[REGON]Podaj, jeśli nie ma nadanego NIP

[PESEL]Podaj, jeśli nie ma nadanego NIP, REGONRodzaj, seria i numer dokumentupotwierdzającego tożsamośćPodaj, jeśli nie ma nadanego NIP, REGON, PESEL

[FIRMA]

Rachunek bankowy

To pole jest dobrowolne. Podaj, jeśli chcesz otrzymywać wypłatę [CZEGOŚ] na rachunek bankowy. Jeśli nie wypełnisz tego pola, [COŚ]przekażemy Ci [JAK] na podany wyżej adres

Okres, za który ubiegasz się o [COŚ]

Podaj datę lub daty (od–do), w których [COŚ] oraz jeśli otrzymałeś [DOKUMENT] – [SYGNATURA] (jeśli pamiętasz)

Dane [KOGOŚ], nad którym [COŚ]

[PESEL]

Rodzaj, seria i numer dokumentupotwierdzającego tożsamośćPodaj, jeśli nie ma nadanego numeru PESEL

[IMIĘ]

[NAZWISKO]

Data urodzenia [KOGOŚ][OKRES]Podaj, jeśli [KTOŚ] nie ma nadanego numeru PESEL

[KTOŚ] ma [DOKUMENT]TAK          NIE

Oświadczam, że1. [OŚWIADCZENIE 1]TAK          NIE

Jeżeli TAK, [COŚ]2. [OŚWIADCZENIE 2]TAK          NIE

Jeżeli TAK, [COŚ]

[INSTYTUCJA] w internecie – [ADRES INTERNETOWY]                                                                   Strona 2 z [LICZBA STRON]

3. [OŚWIADCZENIE 3]TAK      NIE4. [OŚWIADCZENIE 4]TAK      NIE[OPCJA ALTERNATYWNA]

Jeżeli TAK, to podaj [COŚ]:

[TREŚĆ]

Dane [KOGOŚ]

[OPCJA ALTERNATYWNA]

[PESEL]

Rodzaj, seria i numer dokumentupotwierdzającego tożsamośćPodaj, jeśli nie ma nadanego numeru PESEL

Data urodzenia[OKRES]Podaj, jeśli nie ma nadanego numeru PESEL

[IMIĘ]

[NAZWISKO]

1. [PYTANIE 1]              TAK       NIE                    TAK       NIE

Jeżeli [WARUNEK], podaj [COŚ]

2. [PYTANIE 2]                          TAK      NIEJeżeli TAK, to podaj [COŚ]:

[TREŚĆ]

[INSTYTUCJA] w internecie – [ADRES INTERNETOWY]                                 Strona 3 z [LICZBA STRON]

Dane [KOGOŚ]Podaj dane [KOGOŚ], jeżeli [WARUNEK]

[PESEL]

Rodzaj, seria i numer dokumentupotwierdzającego tożsamośćPodaj, jeśli nie ma nadanego numeru PESEL

Data urodzenia[OKRES]Podaj, jeśli nie ma nadanego numeru PESEL

[IMIĘ]

[NAZWISKO]

1. [PYTANIE 1]           TAK      NIE                   TAK     NIE

Jeżeli [WARUNEK], podaj [COŚ]

2. [PYTANIE 2]                    TAK      NIEJeżeli TAK, to podaj [COŚ]:

[TREŚĆ]

Dane [KOGOŚ]1. Jeśli [WARUNEK],podaj jego dane oraz [COŚ].

[PESEL]

Rodzaj, seria i numer dokumentupotwierdzającego tożsamośćPodaj, jeśli nie ma nadanego numeru PESEL

Data urodzenia[OKRES]Podaj, jeśli nie ma nadanego numeru PESEL

[IMIĘ]

[NAZWISKO]

[COŚ]

[INSTYTUCJA] w internecie – [ADRES INTERNETOWY]                                 Strona 4 z [LICZBA STRON]

2. Jeśli [WARUNEK]

[PESEL]

Rodzaj, seria i numer dokumentupotwierdzającego tożsamośćPodaj, jeśli nie ma nadanego numeru PESEL

Data urodzenia[OKRES]Podaj, jeśli nie ma nadanego numeru PESEL

[IMIĘ]

[NAZWISKO]

[COŚ]

[COŚ] nad[IMIĘ] [NAZWISKO]

Uwagi

Oświadczam, że dane zawarte we wniosku podałem zgodnie z prawdą. Jeżeli ulegną one zmianie, zobowiązujęsię poinformować o nich [KOGOŚ].

Data[OKRES]                                                                     [IMIĘ] [NAZWISKO]

[INFORMACJA O DANYCH OSOBOWYCH]

Skład: [INFORMACJE O WYDRUKU]     [INSTYTUCJA] w internecie – [ADRES INTERNETOWY]                  Strona 5 z [LICZBA STRON]

[NUMER FORMULARZA]

INFORMACJAdo [CZEGOŚ]

I. [TYTUŁ SEKCJI]

[TREŚĆ SEKCJI]

[DEFINICJE]

[INSTYTUCJA] w internecie – [ADRES INTERNETOWY]             Strona 1 z [LICZBA STRON]

II. [TYTUŁ SEKCJI][TREŚĆ SEKCJI]

III. [TYTUŁ SEKCJI]

[TREŚĆ SEKCJI]

IV. [TYTUŁ SEKCJI][TREŚĆ SEKCJI]

[INSTYTUCJA] w internecie – [ADRES INTERNETOWY]           Strona [NUMER STRONY] z [LICZBA STRON]

Wniosek o zasiłek opiekuńczy jest istotnym dokumentem potrzebnym do uzyskania świadczenia finansowego. Zapoznaj się dokładnie z warunkami i wypełnij formularz zgodnie z instrukcją, aby ubieganie się o zasiłek przebiegło sprawnie.