Wyjaśnienia poszkodowanego w sprawie wypadku

Prawo: praca
Kategoria: wyjaśnienia
Instrukcja: Należy uzupełnić datę sporządzenia wyjaśnień. Należy wpisać miejsce sporządzenia wyjaśnień. Należy podać imię i nazwisko pierwszego członka zespołu powypadkowego. Należy podać funkcję pierwszego członka zespołu powypadkowego. Należy podać imię i nazwisko drugiego członka zespołu powypadkowego. Należy podać funkcję drugiego członka zespołu powypadkowego. Należy podać datę wypadku. Należy wpisać miejsce wypadku. Należy opisać czynność wykonywaną w momencie wypadku. Należy podać imię i nazwisko poszkodowanego. Należy podać stanowisko służbowe poszkodowanego. Należy podać miejsce zatrudnienia (firmę) poszkodowanego. W polu "Wyjaśnienia" poszkodowany powinien szczegółowo opisać przebieg zdarzenia, swoje działania, okoliczności wypadku i ewentualne zaobserwowane przyczyny. Poszkodowany powinien podpisać dokument i podać datę podpisu. Należy skreślić "Po osobistym przeczytaniu" lub "odczytaniu mi" w zależności od tego, czy poszkodowany sam przeczytał wyjaśnienia, czy zostały mu odczytane. Członkowie zespołu powypadkowego powinni złożyć swoje podpisy.
Dane: czynność, data, data wypadku, firma, funkcja, imię, miejsce, miejsce wypadku, nazwisko, podpis, podpis poszkodowanego, stanowisko, wyjaśnienia

Dokument 'Wyjaśnienia poszkodowanego w sprawie wypadku' zawiera zapisy z zeznań poszkodowanego dotyczące wypadku, który miał miejsce w konkretnym dniu i miejscu. Zawiera informacje o zespole powypadkowym oraz wyjaśnienia poszkodowanego na temat okoliczności i przyczyn zdarzenia.

Wyjaśnienia poszkodowanego

Dnia [DATA] r. w [MIEJSCE], zespół powypadkowy w składzie:

1) [IMIĘ] [NAZWISKO] – [FUNKCJA],

2) [IMIĘ] [NAZWISKO] – [FUNKCJA],

powołany do ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku z dnia [DATA] r., do któregodoszło [MIEJSCE], podczas [CZYNNOŚĆ]

wysłuchał wyjaśnień poszkodowanego.

Dane poszkodowanego:

Imię i nazwisko: [IMIĘ] [NAZWISKO]Stanowisko służbowe: [STANOWISKO]Miejsce zatrudnienia: [FIRMA]

Poszkodowany wyjaśnił, co następuje:

[WYJAŚNIENIA]

Po osobistym przeczytaniu/odczytaniu mi*, jako zgodne z moimi wyjaśnieniami, podpisuję.

[DATA](data i podpis poszkodowanego)

Podpisy członków zespołu powypadkowego:

1) [PODPIS]

2) [PODPIS]

___________________________________________* Niepotrzebne skreślić.

Podsumowanie zeznań poszkodowanego oraz członków zespołu powypadkowego z dokumentu 'Wyjaśnienia poszkodowanego w sprawie wypadku', mające na celu ustalenie faktów dotyczących wypadku i jego przebiegu.