Zaświadczenie o okresach zasiłku macierzyńskiego
- Prawo
praca
- Kategoria
zaświadczenie
- Instrukcja
Należy wypełnić zaświadczenie wielkimi literami, używając czarnego lub niebieskiego długopisu (nie ołówka). Pola wyboru należy zaznaczyć znakiem X. W sekcji "Dane płatnika składek" należy podać NIP i REGON. Jeśli płatnik nie posiada NIP i REGON, należy podać PESEL. Jeśli płatnik nie posiada NIP, REGON ani PESEL, należy podać rodzaj, serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość. Należy również podać nazwę firmy i adres. Jeśli adres jest inny niż polski, należy podać dodatkowy adres. Podanie numeru telefonu jest dobrowolne. W sekcji "Dane osoby ubezpieczonej" należy podać PESEL osoby ubezpieczonej. Jeśli osoba ubezpieczona nie posiada PESEL, należy podać rodzaj, serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość oraz datę urodzenia. Należy również podać imię i nazwisko osoby ubezpieczonej oraz jej adres. Jeśli adres jest inny niż polski, należy podać dodatkowy adres. W sekcji "Okres przysługującego/ wypłaconego zasiłku macierzyńskiego" należy podać daty od i do oraz kwotę przysługującego i wypłaconego zasiłku macierzyńskiego dla matki dziecka. Należy zaznaczyć, czy wypłacono zasiłek macierzyński za okres urlopu rodzicielskiego i jeśli tak, podać daty od i do oraz kwotę. Należy podać daty od i do oraz kwotę przysługującego i wypłaconego zasiłku macierzyńskiego dla ojca dziecka lub innego członka najbliższej rodziny. Należy zaznaczyć, czy wypłacono zasiłek macierzyński za okres urlopu rodzicielskiego i jeśli tak, podać daty od i do oraz kwotę. Na końcu zaświadczenia należy podać datę, imię i nazwisko oraz złożyć podpis i pieczątkę zawierającą imię, nazwisko i datę.
- Dane
adres, firma, imię, kwota, nazwisko, nip, numer dokumentu, okres, pesel, regon, rodzaj, seria, sygnatura, telefon
Zaświadczenie o okresach zasiłku macierzyńskiego służy potwierdzeniu faktów związanych z wypłaconym lub przysługującym zasiłkiem macierzyńskim. Dokument ten zawiera sekcje dotyczące danych płatnika składek, danych osoby ubezpieczonej oraz okresów zasiłku macierzyńskiego. Wypełnienie zaświadczenia odbywa się zgodnie z instrukcją, a zawarte w nim informacje muszą być zgodne z prawdą.
[SYGNATURA]
Zaświadczenie o okresach wypłaconego/ przysługującego zasiłku macierzyńskiego
Instrukcja wypełnianiaWypełnij to zaświadczenie, jeśli wypłaciłeś część zasiłku macierzyńskiego matce, ojcu lub innemu najbliższegoczłonkowi rodziny dziecka.1. Wypełnij WIELKIMI LITERAMI2. Pola wyboru zaznacz znakiem X3. Wypełnij kolorem czarnym lub niebieskim (nie ołówkiem)
Dane płatnika składek
[NIP]
[REGON]
Podaj, jeśli nie podałeś [NIP]
[PESEL]Podaj, jeśli nie masz nadanego [NIP] i [REGON]
Rodzaj, seria i numer dokumentupotwierdzającego tożsamośćPodaj, jeśli nie masz nadanego [NIP], [REGON] i [PESEL]
[FIRMA]
[ADRES]
[ADRES] [ADRES]
[ADRES] [ADRES]
[ADRES]Podaj, jeśli Twój adres jest inny niż polski
[TELEFON]Jeśli podasz nam tę informację, ułatwi nam to kontakt w Twojej sprawie.To pole jest dobrowolne
Dane osoby ubezpieczonej
[PESEL]
Rodzaj, seria i numer dokumentupotwierdzającego tożsamośćPodaj, jeśli nie ma nadanego numeru [PESEL]
[OKRES]dd / mm / rrrrPodaj, jeśli nie ma nadanego numeru [PESEL]
[IMIĘ]
[NAZWISKO]
Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie – www.zus.pl Strona 1 z 3
[SYGNATURA]
[ADRES]
[ADRES] [ADRES]
[ADRES] [ADRES]
[ADRES]Podaj, jeśli adres jest inny niż polski
Okres przysługującego/ wypłaconego zasiłku macierzyńskiego
matce dziecka ojcu dziecka/ innemu członkowi najbliższej rodziny
1. Matce dziecka
przysługiwał zasiłek macierzyński od [OKRES] do [OKRES]Podaj datę od Podaj datę do
w wysokości[KWOTA]
wypłacono zasiłek macierzyński od [OKRES] do [OKRES]Podaj datę od Podaj datę do
wypłacono zasiłek macierzyński za okres urlopu rodzicielskiego
TAK NIE
od [OKRES] do [OKRES]Podaj datę od Podaj datę do
w wysokości[KWOTA]
[OKRES]
2. Ojcu dziecka lub innemu członkowi najbliższej rodziny dziecka
przysługiwał zasiłek macierzyński od [OKRES] do [OKRES]Podaj datę od Podaj datę do
w wysokości[KWOTA]
wypłacono zasiłek macierzyński od [OKRES] do [OKRES]Podaj datę od Podaj datę do
Skład: Poligrafia ZUS/W-wa; zam. nr [SYGNATURA] Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie – www.zus.pl Strona 2 z 3
[SYGNATURA]
wypłacono zasiłek macierzyński za okres urlopu rodzicielskiego
TAK NIE
od [OKRES] do [OKRES]Podaj datę od Podaj datę do
w wysokości[KWOTA]
[OKRES]
Oświadczam, że dane zawarte w zaświadczeniu podałem zgodnie z prawdą. Jeżeli ulegną one zmianie,zobowiązuję się poinformować o tym ZUS.
[OKRES]dd / mm / rrrr [IMIĘ] [NAZWISKO]oraz pieczątka zawierająca [IMIĘ], [NAZWISKO] i [OKRES]
Zgodnie z art. 63 ustawy z dnia [OKRES] r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie chorobyi macierzyństwa ([SYGNATURA], z późn. zm.) zarówno ubezpieczony, jak i płatnik składek mogą wystąpić do ZakładuUbezpieczeń Społecznych z wnioskiem o wydanie decyzji w sprawie ustalenia prawa do zasiłku.
Informacje, o których mowa w art. [OKRES] ust. [OKRES] i [OKRES] Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) [SYGNATURA] z dnia [OKRES] r.w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danychoraz uchylenia dyrektywy [SYGNATURA] (RODO), są dostępne w centrali lub terenowych jednostkach organizacyjnych ZUS oraz na stronieinternetowej ZUS pod adresem: [ADRES]
Skład: Poligrafia ZUS/W-wa; zam. nr [SYGNATURA] Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie – www.zus.pl Strona 3 z 3
Dokument 'Zaświadczenie o okresach zasiłku macierzyńskiego' jest ważnym dowodem potwierdzającym określone fakty związane z zasiłkiem macierzyńskim. Zaświadczenie zawiera szczegółowe dane płatnika składek, dane osoby ubezpieczonej oraz informacje dotyczące okresów przyznania zasiłku. Wypełnienie dokumentu zapewnia rzetelność i zgodność z przepisami prawa.