Zaświadczenie o zachowaniu prawa do świadczeń dla bezrobotnych

KOMISJA ADMINISTRACYJNA                                                                                 Patrz: „Pouczenie” na stronie [NUMER STRONY]

DS. ZABEZPIECZENIA SPOŁECZNEGO

PRACOWNIKÓW MIGRUJĄCYCH                                                                        E 303/[NUMER FORMULARZA]  (1)

ZAŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE ZACHOWANIA PRAWA DO ŚWIADCZEŃ DLA BEZROBOTNYCH

Rozp. 1408/71: art. 69

Rozp. 574/72: art. 26.2; art. 83.1, 2 i 3; art. 97

[TEKST DODATKOWY - JEŚLI ISTNIEJE]

1. Osoba bezrobotna                                                             Nr identyfikacyjny (4) (5) [SYGNATURA]

1.1. Nazwisko (1a)

[NAZWISKO]

1.2. Imię (imiona):                                  Poprzednie imiona i nazwiska (1a) (1b)                 Data urodzenia

[IMIĘ]                                              [IMIĘ] [NAZWISKO]                                     [OKRES]

1.3. Miejsce urodzenia (2)                       Obywatelstwo                      D.N.I. (3)

[ADRES]                        [ADRES]                      [SYGNATURA]

1.4. Adres bezrobotnego w Państwie, do którego wysyłane jest zaświadczenie (4) (11)

[ADRES]

[ADRES]

1.5. Fundusz Związkowy/Fundusz Pracy (6) [FIRMA]

2 Zgodnie z przepisami art. 69 rozporządzenia 1408/71 wyżej wymienionej osobie bezrobotnej przysługują świadczenia dla bezrobotnych od chwili zarejestrowania jej w urzędzie ds. zatrudnienia w państwie, w którym szuka zatrudnienia.

3 Osoba bezrobotna może jednak pobierać świadczenia od (data) [OKRES], pod warunkiem że zarejestruje się jako osoba poszukująca zatrudnienia najpóźniej do [OKRES] w urzędzie ds. zatrudnienia (7) w państwie, w którym szuka zatrudnienia (7a).

3.1 Osoba bezrobotna może pobierać świadczenia dopiero od [OKRES], ponieważ do tego dnia świadczeń jest zawieszone (7a).

4 Osoba bezrobotna jest uprawniona do świadczeń za okres nie dłuższy niż [OKRES] dni, zgodnie z art. 69 rozporządzenia 1408/71, pod warunkiem że okres ten nie wykracza poza (data) [OKRES]

4.1 Świadczenia są przyznawane za każdy dzień tygodnia, z wyjątkiem

poniedziałku       wtorku       środy       czwartku       piątku       soboty       niedzieli

Świadczenia przyznawane są na [OKRES] dni w miesiącu.

4.2 Dzienna kwota świadczeń dla bezrobotnych: [OKRES] netto,

w tym dodatek na osoby pozostające na utrzymaniu w wysokości: [OKRES] netto,

a od dnia (data) [OKRES] : [OKRES] netto,

w tym dodatek na osoby pozostające na utrzymaniu w wysokości: [OKRES] netto.

4.3 Tygodniowa kwota świadczeń dla bezrobotnych: [OKRES] netto,

a od dnia (data) [OKRES] : [OKRES] netto.

4.4 Miesięczna kwota świadczeń dla bezrobotnych: [OKRES] netto (7b).

5 Wypłata świadczeń musi zostać zawieszona w następujących okolicznościach (Rozp. 574/72, art. 83.1.e i art. 83.3):

5.1 jeśli osoba bezrobotna podejmie „stałą” pracę zarobkową (8) lub zacznie pracować na własny rachunek;

5.2 jeśli osoba bezrobotna uzyskuje nieregularne dochody (8a) z działalności innej niż wymieniona w punkcie 5.1 powyżej (w takiej sytuacji wypłata świadczeń musi być zawieszona na tyle dni, przez ile dana osoba uzyskuje takie nieregularne dochody);

5.3 jeśli osoba bezrobotna odrzuci ofertę pracy lub odmówi stawienia się na rozmowę w urzędzie ds. zatrudnienia;

5.4 jeśli osoba bezrobotna odmówi uczestnictwa w programie rehabilitacji zawodowej (9);

5.5 jeśli osoba bezrobotna nie podda się lub przestanie poddawać się procedurom kontrolnym;

5.6 jeśli u osoby bezrobotnej stwierdzono trwałą niezdolność do pracy (10);

5.7 jeśli osoba bezrobotna jest tymczasowo niezdolna do pracy (w takiej sytuacji wypłata świadczeń zostanie zawieszona do czasu ponownej rejestracji) (10a);

5.8 jeśli osoba bezrobotna nie pozostaje w dyspozycji urzędu ds. zatrudnienia;

5.9 jeśli zmniejszyła się liczba członków rodziny, uprawniających do dodatku, lub jeśli jeden z tych członków rodziny uzyskuje dochody wymienione w formularzu E 302 (w takiej sytuacji świadczenia zostaną pomniejszone o dodatek rodzinny) (10aa);

5.10 jeśli osoba bezrobotna otrzymuje świadczenia z państwowego zabezpieczenia społecznego (10b).

6 Instytucja wypełniająca formularz

6.1 Nazwa [FIRMA]

6.2 Adres (11) [ADRES]

[ADRES]

6.3 Pieczęć

6.4 Data [OKRES]

6.5 Podpis

[PODPIS/IMIĘ NAZWISKO]

[DODATKOWA SEKCJA - JEŚLI ISTNIEJE]

POUCZENIE

Właściwa instytucja w państwie, w którym dana osoba była ostatnio zatrudniona, powinna wypełnić odpowiednie części formularzy od E 303/0 do 303/4; instytucja ta powinna zachować formularz E 303/0 i przesłać pozostałe formularze wraz z formularzem E 303/5 do osoby bezrobotnej lub ewentualnie przesłać je do właściwej instytucji ds. bezrobocia w miejscu, w którym osoba bezrobotna poszukuje zatrudnienia.

Proszę wypełnić formularz drukowanymi literami, wpisując tekst wyłącznie w miejscach wykropkowanych.

[DODATKOWE INSTRUKCJE - JEŚLI ISTNIEJĄ]

UWAGI

(1) Symbol państwa, którego instytucja wypełnia formularz: [LISTA SKRÓTÓW PAŃSTW]

(1a) [INFORMACJE DODATKOWE DOTYCZĄCE NAZWISKA]

(1b) Poprzednie nazwiska obejmują nazwisko rodowe.

(2) [INFORMACJE DODATKOWE DOTYCZĄCE MIEJSCA URODZENIA]

(3) [INFORMACJE DODATKOWE DOTYCZĄCE D.N.I.]

(4) O ile jest znany.

(5) [INFORMACJE DODATKOWE DOTYCZĄCE NUMERU IDENTYFIKACYJNEGO]

(6) [INFORMACJE DODATKOWE DOTYCZĄCE FUNDUSZU]

(7) [INFORMACJE DODATKOWE DOTYCZĄCE URZĘDU DS. ZATRUDNIENIA]

(7a) Wykreślić, tam gdzie to właściwe.

(7b) Ten wiersz należy wykreślić, jeśli ustawodawstwo stosowane przez instytucję wypłacającą świadczenie w imieniu innej instytucji nie przewiduje miesięcznej kwoty świadczeń dla bezrobotnych.

(8) [DEFINICJA STAŁEGO ZATRUDNIENIA]

(8a) [DEFINICJA NIEREGULARNYCH DOCHODÓW]

(9) [INFORMACJE DODATKOWE DOTYCZĄCE REHABILITACJI ZAWODOWEJ]

(10) [INFORMACJE DODATKOWE DOTYCZĄCE TRWAŁEJ NIEZDOLNOŚCI DO PRACY]

(10a) [INFORMACJE DODATKOWE DOTYCZĄCE TYMCZASOWEJ NIEZDOLNOŚCI DO PRACY]

(10aa) [INFORMACJE DODATKOWE DOTYCZĄCE CZŁONKÓW RODZINY]

(10b) [INFORMACJE DODATKOWE DOTYCZĄCE ŚWIADCZEŃ Z PAŃSTWOWEGO ZABEZPIECZENIA SPOŁECZNEGO]

(11) Ulica, numer domu, kod pocztowy, miejscowość, państwo.