Zgłoszenie wypadku osoby niebędącej pracownikiem

Prawo

praca

Kategoria

zgłoszenie

Instrukcja

W lewym górnym rogu należy wpisać imię i nazwisko poszkodowanego. Następnie należy podać datę sporządzenia zgłoszenia. W prawym górnym rogu należy wpisać oznaczenie firmy lub innego podmiotu zobowiązanego, zgodnie z art. 5 ust. 1 ustawy - Dz.U. 02.236.1992. W treści zgłoszenia należy podać datę wypadku. W polu 'Opis wypadku' należy szczegółowo opisać przebieg zdarzenia, uwzględniając miejsce i czas jego wystąpienia. W polu 'Opis obrażeń' należy scharakteryzować następstwa wypadku, określając rodzaj uszkodzeń organizmu. Należy podać dane co najmniej jednego świadka wypadku, w tym imię, nazwisko, adres zamieszkania oraz stanowisko lub funkcję. Jeśli jest drugi świadek, należy również podać jego dane. W przypadku braku drugiego świadka, pole można pozostawić puste. Należy wymienić nazwy dokumentów medycznych potwierdzających zaistniałe uszkodzenia ciała. Na końcu dokumentu należy złożyć podpis poszkodowanego.

Dane

adres świadka 1, adres świadka 2, data, firma, imię, imię świadka 1, imię świadka 2, nazwa dokumentu medycznego 1, nazwa dokumentu medycznego 2, nazwisko, nazwisko świadka 1, nazwisko świadka 2, opis obrażeń, opis wypadku, stanowisko/funkcja świadka 1, stanowisko/funkcja świadka 2

Zgłoszenie wypadku osoby niebędącej pracownikiem jest dokumentem służącym informowaniu o zaistniałym wypadku przy pracy. Wystawiający opisuje przebieg zdarzenia, rodzaj obrażeń oraz dane świadków i dokumentacji medycznej. Dokument ten ma istotne znaczenie przy procedurze zgłaszania wypadku i uzyskiwaniu odszkodowania.

.............................................                                                             ..............................., dnia [DATA] r.

    ([IMIĘ] [NAZWISKO]

    poszkodowanego)

 

 

 

 

                                                                            ....................................................................

                                                                            (oznaczenie [FIRMA] lub innego

                                                                     zobowiązanego podmiotu art. 5 ust. 1 ustawy

                                                                            - Dz.U. 02.236.1992)

 

Zgłoszenie wypadku przy pracy osoby nie będącej pracownikiem

 

Informuję, że w dniu [DATA] r. uległem wypadkowi, który nastąpił w następujących okolicznościach:

[OPIS WYPADKU]

(opisać szczegółowo przebieg zdarzenia

    z jego umiejscowieniem i czasem)

W związku z w/w wypadkiem zostałem poszkodowany w następujący sposób:

[OPIS OBRAŻEŃ]

(scharakteryzować następstwa wypadku

    - rodzaj uszkodzeń organizmu)

Świadkami powyższego wypadku są:

1.    [IMIĘ] [NAZWISKO], [ADRES], [STANOWISKO/FUNKCJA]

      (imię i nazwisko, adres zamieszkania, stanowisko/funkcja)

2.    [IMIĘ] [NAZWISKO], [ADRES], [STANOWISKO/FUNKCJA]

      (imię i nazwisko, adres zamieszkania, stanowisko/funkcja)

Potwierdzeniem zaistniałych uszkodzeń ciała są następujące dokumenty medyczne:

1.    [NAZWA DOKUMENTU MEDYCZNEGO]

2.    [NAZWA DOKUMENTU MEDYCZNEGO]

 

 

                                                                                   .........................................

                                                                                  (podpis poszkodowanego)

Zgłoszenie wypadku osoby niebędącej pracownikiem zawiera szczegółowy opis wypadku, obrażeń ciała oraz dane potwierdzające zdarzenie. Dokument ten stanowi ważną podstawę przy procesie zgłaszania i rozpatrywania wypadków przy pracy, chroniąc prawa poszkodowanych.