Zgłoszenie wypadku przy pracy

Prawo: praca
Kategoria: zgłoszenie
Instrukcja: Szablon oferuje dwa warianty zgłoszenia wypadku. Wybierz odpowiedni i wypełnij go zgodnie z poniższymi instrukcjami. Wariant pierwszy to zgłoszenie indywidualne. W polu [ADRES] na początku dokumentu wpisz adres firmy. W polu [OKRES] wpisz datę zgłoszenia. Następnie podaj adres, imię i nazwisko osoby zgłaszającej wypadek. W kolejnym bloku [ADRES], [IMIĘ], [NAZWISKO] i [ADRES] odnoszą się do danych pracodawcy lub osoby upoważnionej do odbioru zgłoszenia. W sekcji 'Zgłoszenie wypadku przy pracy' wpisz datę, miejsce ([ADRES]), czynność wykonywaną w momencie wypadku ([CZYNNOŚĆ]) oraz godzinę ([OKRES]) zdarzenia. W polu [FIRMA] wpisz nazwę firmy, w której doszło do wypadku. W sekcji 'Wstępne okoliczności zdarzenia' opisz szczegółowo przebieg wypadku. W sekcji 'Świadkami wypadku byli' podaj imiona, nazwiska i numery telefonów świadków zdarzenia. W sekcji 'Do zgłoszenia dołączam' wymień załączone dokumenty. Na końcu złóż podpis. Pamiętaj, aby skreślić niewłaściwą formę 'uległam/em'. Wariant drugi to zgłoszenie zbiorowe. Na początku wpisz adres firmy oraz datę. Następnie podaj podstawę prawną zgłoszenia w polu [PRZEPIS], datę i godzinę wypadku. W polu [RODZAJ WYPADKU] określ rodzaj wypadku i skreśl niepotrzebne. Wpisz czas, jaki upłynął od wypadku do zgłoszenia. Podaj liczbę poszkodowanych pracowników. Opisz krótko wypadek, jego przyczyny i skutki. W sekcji 'Wykaz pracowników, którzy ulegli wypadkowi przy pracy' podaj dla każdego poszkodowanego: imię, nazwisko, datę urodzenia, adres zamieszkania, staż pracy ogółem i w wykonywanym zawodzie, zawód wyuczony oraz datę ostatniego szkolenia bhp. Na końcu dokumentu umieść podpis i imię osoby zgłaszającej.
Dane: adres, czynność, dokument, firma, imię, liczba, nazwisko, okres, opis, podpis, przepis, rodzaj wypadku, telefon, zawód

Zgłoszenie wypadku przy pracy to oficjalny dokument służący informowaniu o zdarzeniach związanych z wypadkiem podczas wykonywania obowiązków zawodowych. Dokument zawiera szczegółowe informacje dotyczące okoliczności zdarzenia oraz listę świadków. Jest to ważny krok w procesie zgłaszania wypadków w miejscu pracy.

[ADRES], dnia [OKRES] r.

[ADRES]

[IMIĘ] [NAZWISKO]

[ADRES]

([IMIĘ] [NAZWISKO] [ADRES])

[ADRES]

[IMIĘ] [NAZWISKO]

[ADRES]

([IMIĘ] [NAZWISKO])

Zgłoszenie wypadku przy pracy

Informuję, że w dniu [OKRES] r. uległam/em* wypadkowi, do którego doszło[ADRES], podczas [CZYNNOŚĆ], o godzinie [OKRES].([FIRMA]) ([CZYNNOŚĆ]) ([OKRES])

Wstępne okoliczności zdarzenia:

[OPIS]

([OPIS])

Świadkami wypadku byli:

1. [IMIĘ] [NAZWISKO] [TELEFON]([IMIĘ] [NAZWISKO] [TELEFON])

2. [IMIĘ] [NAZWISKO] [TELEFON]([IMIĘ] [NAZWISKO] [TELEFON])

Do zgłoszenia dołączam:

1. [DOKUMENT]

2. [DOKUMENT]

[PODPIS]([PODPIS])

_____________________________________________________________________

* Niewłaściwe skreślić.

LUB

[ADRES]([ADRES]) ([OKRES])

[ADRES]

ZGŁOSZENIE WYPADKU PRZY PRACY

Zgodnie z [PRZEPIS] zawiadamiam, że w dniu [OKRES] o godz. [OKRES]miał miejsce ([RODZAJ WYPADKU])* wypadek przy pracy.Wypadek ten był zgłoszony [OKRES] po jego nastąpieniu.([OKRES])Wypadkowi uległ/ła/ło) [LICZBA] pracownik/ca/y/ów zatrudniony/a/ch/w naszym zakładzie.

Krótki opis wypadku, przyczyny i skutki:[OPIS]

Wykaz pracowników, którzy ulegli wypadkowi przy pracy:

1. [IMIĘ], [NAZWISKO], ur.w [OKRES] zam. [ADRES]staż pracy ogółem [OKRES], w tym w wykonywanym w dniu wypadku zawodzie [OKRES]zawód wyuczony [ZAWÓD]data ostatniego szkolenia w zakresie bhp [OKRES]

2. [IMIĘ], [NAZWISKO], ur.w [OKRES] zam. [ADRES]staż pracy ogółem [OKRES], w tym w wykonywanym w dniu wypadku zawodzie [OKRES]zawód wyuczony [ZAWÓD]data ostatniego szkolenia w zakresie bhp [OKRES]

3. [IMIĘ], [NAZWISKO], ur.w [OKRES] zam. [ADRES]staż pracy ogółem [OKRES], w tym w wykonywanym w dniu wypadku zawodzie [OKRES]zawód wyuczony [ZAWÓD]data ostatniego szkolenia w zakresie bhp [OKRES]

[PODPIS]([IMIĘ])*) niepotrzebne skreślić

Zgłoszenie wypadku przy pracy zawiera istotne dane dotyczące zdarzenia oraz pracowników, którzy ucierpieli w wyniku wypadku. Dokument ten ma kluczowe znaczenie dla zapewnienia bezpieczeństwa w miejscu pracy i spełnienia wymagań przepisów dotyczących BHP.