Formularz Niebieska Karta A

Prawo: rodzinne
Kategoria: formularz
Instrukcja: Należy rozpocząć od uzupełnienia informacji dotyczących daty i numeru pozycji Rady Ministrów w nagłówku dokumentu. Następnie należy wpisać nazwę instytucji wypełniającej formularz w miejscu [FIRMA]. W sekcji I, należy podać dane osobowe osób doznających przemocy domowej, uwzględniając imię, nazwisko, datę urodzenia, adres zamieszkania, numer PESEL i stopień pokrewieństwa z osobą stosującą przemoc. W przypadku większej liczby osób doznających przemocy niż przewidziano w tabeli, należy dołączyć kolejną kartę z Tabelą I. W sekcji II, należy wpisać liczbę małoletnich w środowisku domowym, gdzie podejrzewa się stosowanie przemocy. W sekcji III, należy podać dane osobowe osób stosujących przemoc domową, uwzględniając imię, nazwisko, datę urodzenia, adres zamieszkania, numer PESEL i stopień pokrewieństwa z osobą doznającą przemocy. W sekcji IV, należy zaznaczyć krzyżykiem rodzaje przemocy stosowane wobec każdej z osób doznających przemocy przez każdą z osób stosujących przemoc. W sekcji V, należy odpowiedzieć na pytanie, czy osoba doznająca przemocy odniosła uszkodzenia ciała, wpisując "TAK" lub "NIE". W przypadku większej liczby osób doznających przemocy niż przewidziano w tabeli, należy dołączyć kolejną kartę z Tabelą V. W sekcji VI, należy wskazać, czy w środowisku domowym była w przeszłości realizowana procedura "Niebieskie Karty", podając datę i miejsce, jeśli tak. W sekcji VII, należy wskazać, czy w środowisku domowym aktualnie jest realizowana procedura "Niebieskie Karty". W sekcji VIII, należy wskazać, czy osoba stosująca przemoc posiada broń palną. W sekcji IX, należy odpowiedzieć na pytanie, czy osoba doznająca przemocy czuje się bezpiecznie, wpisując "TAK" lub "NIE". W przypadku większej liczby osób doznających przemocy niż przewidziano w tabeli, należy dołączyć kolejną kartę z Tabelą IX. W sekcji X, należy podać dane osobowe świadków stosowania przemocy domowej, jeśli zostali ustaleni. W sekcji XI, należy zaznaczyć krzyżykiem działania interwencyjne podjęte wobec osoby stosującej przemoc. W sekcji XII, należy zaznaczyć krzyżykiem działania interwencyjne podjęte wobec osoby doznającej przemocy. W sekcji XIII, należy wpisać wszelkie dodatkowe informacje. W sekcji XIV, należy zaznaczyć krzyżykiem powód wszczęcia procedury "Niebieskie Karty". Na końcu dokumentu należy podać imię, nazwisko, datę i podpis osoby wypełniającej formularz.
Dane: adres, dane osobowe, data, firma, imię, nazwisko, okres, pesel, powód wszczęcia, rodzaj działania, rodzaj przemocy

Formularz 'Niebieska Karta - A' jest dokumentem służącym do zgłaszania i dokumentowania przypadków przemocy domowej. Zawiera szczegółowe sekcje dotyczące danych osób doznających przemocy, osób stosujących przemoc, obecności broni palnej oraz poczucia bezpieczeństwa. Formularz ma na celu ułatwienie interwencji w sytuacjach przemocy domowej.

Rady Ministrów

z dnia [OKRES]

(poz. )

Załącznik nr 1

WZÓR

……………………………………….([OKRES])

……………………………………………….

[FIRMA]

„NIEBIESKA KARTA – A”

W związku z powzięciem uzasadnionego podejrzenia stosowania przemocy domowej lub w wynikuzgłoszenia przez świadka przemocy domowej ustala się, co następuje:

I. DANE OSOBY/OSÓB DOZNAJĄCYCH PRZEMOCY DOMOWEJ

Dane Osoba 1 doznająca Osoba 2 doznająca Osoba 3 doznająca przemocy domowej przemocy domowej przemocy domowej

[DANE OSOBOWE]

Uwaga! W przypadku większej niż 3 liczby osób doznających przemocy dołącz kolejną kartę zawierającą Tabelę I

II. LICZBA MAŁOLETNICH W ŚRODOWISKU DOMOWYM, W KTÓRYM PODEJRZEWA SIĘ STOSOWANIEPRZEMOCY DOMOWEJ ……………

III. DANE OSOBY/OSÓB STOSUJĄCYCH PRZEMOC DOMOWĄ

Dane Osoba 1 stosująca przemoc domową Osoba 2 stosująca przemoc domową

[DANE OSOBOWE]

IV. CZY OSOBA STOSUJĄCA PRZEMOC DOMOWĄ ZACHOWYWAŁA SIĘ W NASTĘPUJĄCY SPOSÓB(zaznacz w odpowiednim miejscu znak X):

Osoba 1 stosująca przemoc Osoba 2 stosująca przemoc

Osoby/formy przemocy domowej wobec wobec wobec wobec wobec wobec Osoby 1 Osoby 2 Osoby 3 Osoby 1 Osoby 2 Osoby 3 doznającej doznającej doznającej doznającej doznającej doznającej przemocy przemocy przemocy przemocy przemocy przemocy

[RODZAJ PRZEMOCY]

V. CZY OSOBA DOZNAJĄCA PRZEMOCY DOMOWEJ ODNIOSŁA USZKODZENIA CIAŁA? (TAK/NIE)

Osoba 1 doznająca przemocy Osoba 2 doznająca przemocy Osoba 3 doznająca przemocy

Uwaga! W przypadku większej niż 3 liczby osób doznających przemocy dołącz kolejną kartę zawierającą Tabelę V

VI. CZY W ŚRODOWISKU DOMOWYM BYŁA W PRZESZŁOŚCI REALIZOWANA PROCEDURA„NIEBIESKIE KARTY”?

tak (kiedy? [OKRES] gdzie? [ADRES]) nie nie ustalono

VII. CZY W ŚRODOWISKU DOMOWYM AKTUALNIE JEST REALIZOWANA PROCEDURA „NIEBIESKIEKARTY”?

tak nie nie ustalono

VIII. CZY OSOBA STOSUJĄCA PRZEMOC DOMOWĄ POSIADA BROŃ PALNĄ?

tak nie nie ustalono

IX. CZY OSOBA DOZNAJĄCA PRZEMOCY DOMOWEJ CZUJE SIĘ BEZPIECZNIE? (TAK/NIE)

Osoba 1 doznająca przemocy Osoba 2 doznająca przemocy Osoba 3 doznająca przemocy

Uwaga! W przypadku większej niż 3 liczby osób doznających przemocy dołącz kolejną kartę zawierającą Tabelę IX

X. ŚWIADKOWIE STOSOWANIA PRZEMOCY DOMOWEJustalono - wypełnij tabelę nie ustalono

Dane Świadek 1 Świadek 2 Świadek 3

[DANE OSOBOWE]

XI. DZIAŁANIA INTERWENCYJNE PODJĘTE WOBEC OSOBY STOSUJĄCEJ PRZEMOC DOMOWĄ(zaznacz w odpowiednim miejscu znak X):

Działanie Osoba 1 Osoba 2 stosująca stosująca przemoc przemoc

[RODZAJ DZIAŁANIA]

XII. DZIAŁANIA INTERWENCYJNE PODJĘTE WOBEC OSOBY DOZNAJĄCEJ PRZEMOCY DOMOWEJ(zaznacz w odpowiednim miejscu znak X):

Działanie Osoba 1 Osoba 2 Osoba 3 doznająca doznająca doznająca przemocy przemocy przemocy

[RODZAJ DZIAŁANIA]

XIII. DODATKOWE INFORMACJE

XIV. WSZCZĘCIE PROCEDURY „NIEBIESKIE KARTY” NASTĄPIŁO PRZEZ(zaznacz w odpowiednim miejscu znak X):

[POWÓD WSZCZĘCIA]

....................................................................................................[IMIĘ] [NAZWISKO]

……………………..……………………………………………………………([OKRES])

1)wpisać właściwe

2)[PESEL]

3)podkreślić rodzaje zachowań

Formularz 'Niebieska Karta - A' jest kompleksowym narzędziem służącym do gromadzenia informacji na temat przemocy domowej. Pozwala szczegółowo udokumentować sytuację osób doznających przemocy oraz osób stosujących przemoc, co umożliwia skuteczniejsze podejmowanie interwencji i działań wsparcia.