Niebieska Karta C Wzór Formularza Weryfikacyjnego

Prawo

rodzinne

Kategoria

formularz

Instrukcja

Na początku należy uzupełnić nazwę dokumentu, która brzmi "Niebieska Karta C Wzór Formularza Weryfikacyjnego". Następnie należy wpisać numer załącznika. W kolejnym kroku wpisujemy nazwę karty, która najprawdopodobniej będzie brzmiała "Niebieska Karta". Należy uzupełnić miejscowość i datę wypełniania formularza. W sekcji I, jeśli dane osoby doznającej i stosującej przemoc nie zmieniły się od poprzedniego formularza, należy zaznaczyć cyfrą "1" w odpowiednich polach. W sekcji II, jeśli nastąpiła zmiana danych lub były niepełne, należy uzupełnić dane osoby doznającej przemoc domową. W przypadku więcej niż trzech osób, należy dołączyć kolejną kartę z tabelą. W sekcji III, podobnie jak w sekcji II, należy uzupełnić dane osoby stosującej przemoc, jeśli uległy zmianie lub były niepełne. W sekcji IV należy odpowiedzieć na pytanie, czy osoby doznające przemocy czują się bezpiecznie, wpisując "TAK" lub "NIE" dla każdej osoby. W przypadku więcej niż trzech osób, należy dołączyć dodatkową kartę. Następnie należy odpowiedzieć na pytanie, czy podjęte działania wpłynęły na poprawę sytuacji, wpisując "TAK" lub "NIE". Jeśli odpowiedź brzmi "NIE", należy opisać, jakiego wsparcia oczekują osoby doznające przemocy oraz planowane działania. W sekcji V należy opisać aktualną sytuację osób doznających przemocy, w tym sytuację osobistą, rodzinną, życiową, zawodową, ekonomiczną, mieszkaniową, zdrowotną oraz historię przemocy domowej, opisując pierwszy, powtarzający się, najniebezpieczniejszy i ostatni akt przemocy. W sekcji VI należy opisać sytuację małoletnich w środowisku domowym, podając ich liczbę, imiona, nazwiska, aktualną sytuację edukacyjną, zdrowotną, poczucie bezpieczeństwa i potrzeby oraz informacje dotyczące przemocy domowej pochodzące z obserwacji lub rozmowy z małoletnim. W sekcji VII należy opisać indywidualny plan pomocy na rzecz osoby doznającej przemocy domowej, uwzględniając działania różnych instytucji i osób zaangażowanych w procedurę. W sekcji VIII należy dokonać okresowej oceny sytuacji osoby doznającej przemocy przez członków grupy. W sekcji IX należy zweryfikować indywidualny plan pomocy i udokumentować daty wprowadzanych zmian. W sekcji X należy opisać kolejne zdarzenie przemocy domowej, jeśli takie miało miejsce w trakcie trwania procedury. Na końcu dokumentu należy złożyć podpis.

Dane

adres, dane dodatkowe, data, gmina, imię, instytucja, kod pocztowy, litera, miejscowość, nazwa dokumentu, nazwa karty, nazwisko, numer domu, numer punktu, numer załącznika, okres, pesel, podpis, przepis prawny, relacja, stanowisko, sygnatura, telefon, ulica, wiek, województwo, wolne pole tekstowe

Dokument 'Niebieska Karta C Wzór Formularza Weryfikacyjnego' służy do weryfikacji danych osób doznających przemocy domowej oraz stosujących przemoc. Formularz zawiera sekcje dotyczące danych osobowych, adresowych, weryfikacji bezpieczeństwa, diagnozy sytuacji oraz planu pomocy. Dokument jest istotnym narzędziem w zapewnianiu wsparcia osobom dotkniętym przemocą w rodzinie.

[NAZWA DOKUMENTU]

Załącznik nr [NUMER ZAŁĄCZNIKA]

WZÓR

„[NAZWA KARTY]”

([MIEJSCOWOŚĆ], [DATA])

I. DANE BEZ ZMIAN:

1) osoby doznającej przemocy domowej                                                         1)

2) osoby stosującej przemoc domową                                                          1)

II. WERYFIKACJA DANYCH OSOBY DOZNAJĄCEJ PRZEMOCY DOMOWEJ(wypełnić gdy nastąpiła zmiana danych lub dane były niepełne)

Dane Osoba 1 doznająca Osoba 2 doznająca Osoba 3 doznającaprzemocy domowej przemocy domowej przemocy domowejMałoletni (Tak/Nie)2)[IMIĘ] i [NAZWISKO][IMIĘ] [IMIĘ][WIEK][PESEL][DANE DODATKOWE][ADRES][KOD POCZTOWY][MIEJSCOWOŚĆ][GMINA][WOJEWÓDZTWO][ULICA][NUMER DOMU][TELEFON][ADRES][KOD POCZTOWY][MIEJSCOWOŚĆ][GMINA][WOJEWÓDZTWO][ULICA][NUMER DOMU][RELACJA]

Uwaga! W przypadku większej niż 3 liczby osób doznających przemocy dołącz kolejną kartę zawierająca powyższą tabelę

III. WERYFIKACJA DANYCH OSOBY STOSUJĄCEJ PRZEMOC DOMOWĄ(wypełnić gdy nastąpiła zmiana danych lub dane były niepełne)

Dane Osoba 1 stosująca przemoc Osoba 2 stosująca przemocdomową domową[IMIĘ] i [NAZWISKO][IMIĘ] [IMIĘ][WIEK][PESEL][ADRES][KOD POCZTOWY][MIEJSCOWOŚĆ][GMINA][WOJEWÓDZTWO][ULICA][NUMER DOMU][TELEFON][ADRES][KOD POCZTOWY][MIEJSCOWOŚĆ][GMINA][WOJEWÓDZTWO][ULICA][NUMER DOMU][DANE DODATKOWE][RELACJA]

IV. CZY OSOBA/OSOBY DOZNAJĄCE PRZEMOCY DOMOWEJ CZUJĄ SIĘBEZPIECZNIE? (TAK/NIE)2)

Osoba 1 doznająca przemocy Osoba 2 doznająca przemocy Osoba 3 doznająca przemocy

Uwaga! W przypadku większej niż 3 liczby osób doznających przemocy domowej dołącz kolejną kartę zawierającą Tabelę IV

Czy podjęte działania, o których mowa w pkt. [NUMER PUNKTU] formularza „[NAZWA KARTY] – [LITERA]”,wpłynęły na poprawę sytuacji i poziomu bezpieczeństwa osoby/osób doznającej/doznającychprzemocy domowej? TAK NIE

Jeżeli odpowiedź brzmi NIE, podać jakiego wsparcia oczekują?

[WOLNE POLE TEKSTOWE]

Planowane działania[WOLNE POLE TEKSTOWE]

V. DIAGNOZA SYTUACJI OSOBY/OSÓB WSKAZANYCH W FORMULARZU „[NAZWA KARTY] – [LITERA]” JAKO DOZNAJĄCYCH PRZEMOCY DOMOWEJ:

– opis aktualnej sytuacji osobistej, rodzinnej, życiowej[WOLNE POLE TEKSTOWE]– opis aktualnej sytuacji zawodowej, ekonomicznej[WOLNE POLE TEKSTOWE]– opis sytuacji mieszkaniowej[WOLNE POLE TEKSTOWE]– opis sytuacji zdrowotnej[WOLNE POLE TEKSTOWE]Historia przemocy domowej:

– pierwszy akt przemocy domowej[WOLNE POLE TEKSTOWE]– powtarzający się akt przemocy domowej[WOLNE POLE TEKSTOWE]– najniebezpieczniejszy akt przemocy domowej[WOLNE POLE TEKSTOWE]– ostatni akt przemocy domowej[WOLNE POLE TEKSTOWE]

VI. OPIS SYTUACJI MAŁOLETNICH W ŚRODOWISKU DOMOWYM, W KTÓRYMPODEJMOWANE SĄ DZIAŁANIA W RAMACH PROCEDURY „[NAZWA PROCEDURY]”:

– liczba małoletnich, [IMIĘ] i [NAZWISKO][WOLNE POLE TEKSTOWE]– opis aktualnej sytuacji edukacyjnej małoletnich ([INSTYTUCJA], [OKRES])[WOLNE POLE TEKSTOWE]– sytuacja zdrowotna małoletnich[WOLNE POLE TEKSTOWE]– poczucie bezpieczeństwa małoletnich/ potrzeby[WOLNE POLE TEKSTOWE]– informacje dotyczące przemocy domowej (doznawanej/bycia świadkiem) pochodzące zobserwacji małoletniego i/lub rozmowy z małoletnim[WOLNE POLE TEKSTOWE]

VII. INDYWIDUALNY PLAN POMOCY NA RZECZ OSOBY/OSÓB DOZNAJĄCYCH PRZEMOCYDOMOWEJIndywidualny plan pomocy na rzecz osoby doznającej przemocy domowejUstalenia członków grupy [NAZWA GRUPY], w ramach procedury „[NAZWA PROCEDURY]”, wew zakresiez działańwspółpracy członkówosobą doznającą grupy [NAZWA GRUPY].

1. [STANOWISKO] [INSTYTUCJA] lub [INSTYTUCJA][DZIAŁANIE] ([OKRES])[DZIAŁANIE][DZIAŁANIE][DZIAŁANIE][DZIAŁANIE]od przedstawicieli [INSTYTUCJA], [INSTYTUCJA], [INSTYTUCJA] i [INSTYTUCJA],działających na podstawie [PRZEPIS PRAWNY][DZIAŁANIE][DZIAŁANIE] (np. [INSTYTUCJA],[INSTYTUCJA], [INSTYTUCJA])[DZIAŁANIE][DZIAŁANIE]inne (wymień jakie?)[WOLNE POLE TEKSTOWE]

2. Działania [STANOWISKO] [INSTYTUCJA][DZIAŁANIE][WOLNE POLE TEKSTOWE]([MIEJSCOWOŚĆ] i [OKRES])[DZIAŁANIE][DZIAŁANIE][DZIAŁANIE][DZIAŁANIE][DZIAŁANIE]inne (wymień jakie?)[WOLNE POLE TEKSTOWE]

3. Działania pozostałych przedstawicieli powołanych do składu grupy[NAZWA GRUPY], w tym przedstawicieli:• [INSTYTUCJA]• [INSTYTUCJA] ([STANOWISKO], [STANOWISKO])• [INSTYTUCJA] ([STANOWISKO], [STANOWISKO], [STANOWISKO], [STANOWISKO], [STANOWISKO])• [INSTYTUCJA]• innych, zgodnie z [PRZEPIS PRAWNY] ([SYGNATURA])

Uwaga! Wymienieni powyżej członkowie grupy [NAZWA GRUPY], w ramach procedury „[NAZWA PROCEDURY]”,plan działań na rzecz osoby doznającej przemocy domowej dokumentują w protokole sporządzanym w czasieudziału w posiedzeniu tej grupy.

VIII. OKRESOWA OCENA SYTUACJI OSOBY DOZNAJĄCEJ PRZEMOCY DOMOWEJPRZEZ CZŁONKÓW GRUPY [NAZWA GRUPY]

Okresowa ocena sytuacji osoby doznającej przemocy[OKRES] domowej przez członków grupy[OKRES] [OKRES][NAZWA GRUPY][OKRES]

IX. WERYFIKACJA INDYWIDUALNEGO PLANU POMOCY NA RZECZ OSOBYDOZNAJĄCEJ PRZEMOCY DOMOWEJUwaga! [STANOWISKO] - członek grupy [NAZWA GRUPY], w ramach procedury „[NAZWA PROCEDURY]”,weryfikuje indywidualny plan pomocy, uwzględniając potrzeby, zasoby i sytuację osoby doznającej przemocydomowej. Każdą zmianę indywidualnego planu pomocy dokumentuje w protokole sporządzanym w czasie udziałuw posiedzeniu tej grupy.

Daty wprowadzanych zmian w indywidualnym planie pomocy:[WOLNE POLE TEKSTOWE]

X. OPIS KOLEJNEGO ZDARZENIA PRZEMOCY DOMOWEJ W TRAKCIE TRWANIAPROCEDURY „[NAZWA PROCEDURY]”[WOLNE POLE TEKSTOWE]

([PODPIS])

1)zaznaczyć w przypadku gdy dane nie uległy zmianie w porównaniu do danych zawartych w formularzu „[NAZWA KARTY] - [LITERA]”

2)wpisać właściwe

3)[PESEL] W przypadku braku [PESEL] jest koniecznepodanie innych danych identyfikujących osobę

Formularz 'Niebieska Karta C Wzór Formularza Weryfikacyjnego' umożliwia szczegółową analizę sytuacji osób dotkniętych przemocą domową oraz określenie działań pomocowych. Jest to kompleksowy dokument wspierający pracę instytucji zajmujących się przeciwdziałaniem przemocy w rodzinie.