Oświadczenie o niekorzystaniu z całodobowej opieki nad dzieckiem
- Prawo
rodzinne
- Kategoria
oświadczenie
- Instrukcja
Należy rozpocząć od wpisania nazwy dokumentu, czyli "Oświadczenie o niekorzystaniu z całodobowej opieki nad dzieckiem". Opcjonalnie można dodać nagłówek lub numer dokumentu. W sekcji "Dane wnioskodawcy" należy uzupełnić informacje o osobie składającej oświadczenie. W polach oznaczonych etykietami należy wpisać odpowiednio imię i nazwisko wnioskodawcy, adres zamieszkania, numer PESEL oraz numer telefonu kontaktowego. Można dodać opcjonalne dodatkowe informacje, jeśli są wymagane. Następnie w sekcji "Dane członka rodziny, którego dotyczy oświadczenie" należy podać imię i nazwisko dziecka, datę urodzenia, adres zamieszkania oraz numer PESEL dziecka. Można dodać opcjonalne dodatkowe informacje, jeśli są wymagane. Po wypełnieniu danych osobowych należy przeczytać treść oświadczenia. Jeśli treść oświadczenia jest zgodna ze stanem faktycznym, należy potwierdzić ją podpisem. Opcjonalnie można podać nazwę i adres placówki, w której dziecko ewentualnie przebywa. Pod oświadczeniem należy wpisać miejscowość, datę złożenia oświadczenia oraz złożyć własnoręczny podpis. Na końcu dokumentu opcjonalnie można dodać numer strony lub wersję dokumentu.
- Dane
adres zamieszkania dziecka, adres zamieszkania wnioskodawcy, data, data urodzenia dziecka, imię i nazwisko dziecka, imię i nazwisko wnioskodawcy, miejscowość, nazwa dokumentu, numer pesel dziecka, numer pesel wnioskodawcy, numer telefonu wnioskodawcy, opcjonalna nazwa i adres placówki, opcjonalne dodatkowe informacje dziecka, opcjonalne dodatkowe informacje wnioskodawcy, opcjonalny nagłówek/numer dokumentu, opcjonalny numer strony/wersji dokumentu, podpis
Oświadczenie o niekorzystaniu z całodobowej opieki nad dzieckiem dotyczy sytuacji, gdy wnioskodawca nie korzysta przez więcej niż 5 dni w tygodniu z opieki nad dzieckiem w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym. Wypełniając dokument, należy podać dane wnioskodawcy oraz członka rodziny, o którym mowa. Oświadczenie kończy się potwierdzeniem świadomości odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
[NAZWA DOKUMENTU]
[OPCJONALNY NAGŁÓWEK/NUMER DOKUMENTU]
OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCYO NIEKORZYSTANIU PRZEZ WIĘCEJ NIŻ 5 DNI W TYGODNIU Z CAŁODOBOWEJ OPIEKI NAD DZIECKIEMUMIESZCZONYM W PLACÓWCE ZAPEWNIAJĄCEJ CAŁODOBOWĄ OPIEKĘ, W TYM W SPECJALNYM OŚRODKU SZKOLNO-WYCHOWAWCZYM
[OPCJONALNE INSTRUKCJE WYPEŁNIANIA]
DANE WNIOSKODAWCY
[ETYKIETA 1]: [POLE DANYCH 1]
[ETYKIETA 2]: [POLE DANYCH 2]
[ETYKIETA 3]: [POLE DANYCH 3]
[ETYKIETA 4]: [POLE DANYCH 4]
[OPCJONALNE DODATKOWE INFORMACJE/INSTRUKCJE]
DANE CZŁONKA RODZINY, KTÓREGO DOTYCZY OŚWIADCZENIE
[ETYKIETA 1]: [POLE DANYCH 1]
[ETYKIETA 2]: [POLE DANYCH 2]
[ETYKIETA 3]: [POLE DANYCH 3]
[ETYKIETA 4]: [POLE DANYCH 4]
[OPCJONALNE DODATKOWE INFORMACJE/INSTRUKCJE]
Oświadczam, że nie korzystam przez więcej niż 5 dni w tygodniu z całodobowej opieki nad dzieckiem umieszczonym w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym (z wyjątkiem podmiotów wykonujących działalność leczniczą).
[OPCJONALNA NAZWA I ADRES PLACÓWKI]
Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
[MIEJSCOWOŚĆ] [DATA] [PODPIS]
[OPCJONALNY NUMER STRONY/WERSJI DOKUMENTU]
Oświadczenie o niekorzystaniu z całodobowej opieki nad dzieckiem jest ważnym dokumentem potwierdzającym brak korzystania z danej formy opieki przez wnioskodawcę. Zapewnienie rzetelności informacji oraz świadomość konsekwencji związanych z fałszywymi oświadczeniami stanowią istotną część tego dokumentu.