Oświadczenie o sprawowaniu opieki nad dzieckiem

Prawo: rodzinne
Kategoria: oświadczenie
Instrukcja: W polu [NUMER FORMULARZA] należy wpisać numer formularza, jeśli jest dostępny. W polu [TYTUŁ DOKUMENTU] należy wpisać tytuł dokumentu, czyli "Oświadczenie o sprawowaniu opieki nad dzieckiem". Sekcja [INSTRUKCJA WYPEŁNIANIA] powinna zawierać krótką instrukcję wypełniania formularza. W sekcji "Twoje dane" należy uzupełnić swój numer PESEL, datę urodzenia, rodzaj, serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość, imię, nazwisko, adres, telefon. W polach [INFORMACJA DODATKOWA] można dodać dodatkowe informacje, jeśli są wymagane lub istotne. W sekcji "Dane płatnika składek" należy uzupełnić NIP, REGON, PESEL płatnika składek, rodzaj, serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość płatnika, nazwę firmy lub imię i nazwisko płatnika. W polu [INFORMACJA O INSTYTUCJI] należy podać informacje o instytucji, do której kierowane jest oświadczenie. W sekcji "Oświadczenie" należy wpisać powód sprawowania opieki nad dzieckiem, datę rozpoczęcia sprawowania opieki oraz dane dziecka/dzieci, w tym imię, nazwisko, adres i datę urodzenia. Na końcu oświadczenia należy podać datę złożenia oświadczenia oraz złożyć podpis. W polu [PODSTAWA PRAWNA] należy wpisać podstawę prawną oświadczenia. W polu [INFORMACJA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH] należy umieścić klauzulę informacyjną dotyczącą przetwarzania danych osobowych. W polu [INFORMACJA O WYDAWCY] należy podać informacje o wydawcy formularza.
Dane: adres, adres dziecka, dane dziecka/dzieci, data, data rozpoczęcia opieki, data urodzenia dziecka, data złożenia oświadczenia, firma, imię, imię dziecka, informacja dodatkowa, informacja o instytucji, informacja o przetwarzaniu danych osobowych, informacja o wydawcy, instrukcja wypełniania, nazwisko, nazwisko dziecka, nip, numer formularza, pesel, podpis, podstawa prawna, powód, regon, rodzaj, seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość, telefon, tytuł dokumentu

Oświadczenie o sprawowaniu opieki nad dzieckiem to dokument, w którym potwierdzana jest forma opieki nad dzieckiem lub dziećmi. Oświadczający informuje o dacie rozpoczęcia opieki oraz podaje dane personalne dziecka/dzieci. Zobowiązuje się także do aktualizacji danych w przypadku zmiany sytuacji. Dokument zawiera także informację o podstawie prawnej oraz przetwarzaniu danych osobowych.

[NUMER FORMULARZA]

[TYTUŁ DOKUMENTU]

Instrukcja wypełniania

[INSTRUKCJA WYPEŁNIANIA]

Twoje dane

[PESEL]

Data urodzenia

[DATA]

[INFORMACJA DODATKOWA]

Rodzaj, seria i numer dokumentupotwierdzającego tożsamość

[INFORMACJA DODATKOWA]

[IMIĘ]

[NAZWISKO]

[ADRES]

[ADRES] [ADRES]

[ADRES]

[INFORMACJA DODATKOWA]

[TELEFON]

[INFORMACJA DODATKOWA]

Dane płatnika składek

[NIP]

[REGON]

[INFORMACJA DODATKOWA]

[PESEL]

[INFORMACJA DODATKOWA]

Rodzaj, seria i numer dokumentupotwierdzającego tożsamość

[INFORMACJA DODATKOWA]

[FIRMA] / [IMIĘ] [NAZWISKO]

[INFORMACJA O INSTYTUCJI] Strona 1 z 2

[NUMER FORMULARZA]

Oświadczenie

Oświadczam, że z powodu:

[POWÓD]

[DATA]

[POWÓD]

sprawuję opiekę nad dzieckiem/ dziećmi od dnia

[DATA]

Dane dziecka/ dzieci:

[IMIĘ] [NAZWISKO] [ADRES] [DATA]

Oświadczam, że dane zawarte w oświadczeniu podałem zgodnie z prawdą. Jeżeli ulegną one zmianie, zobowiązuję siępoinformować o tym płatnika zasiłku.

[DATA] [PODPIS]

[PODSTAWA PRAWNA]

[INFORMACJA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH]

Skład: [INFORMACJA O WYDAWCY] Strona 2 z 2

Dokument 'Oświadczenie o sprawowaniu opieki nad dzieckiem' potwierdza faktyczne sprawowanie opieki nad dzieckiem/dziećmi oraz zobowiązanie do aktualizacji danych w razie potrzeby. Oświadczający zobowiązuje się do przekazywania informacji o zmianach opiekunowi płatnika zasiłku.