Oświadczenie o zdolności do pełnienia funkcji rodziny zastępczej

Prawo

rodzinne

Kategoria

oświadczenie

Instrukcja

Należy uważnie przeczytać treść oświadczenia przed jego wypełnieniem. W polu [NUMER ZAŁĄCZNIKA] należy wpisać numer załącznika. W polu [FIRMA] należy wpisać nazwę instytucji, z której pochodzą zasoby. W polu [ADRES] należy wpisać adres instytucji. W polu [DATA] należy wpisać datę i miejscowość sporządzenia oświadczenia. W polu [IMIĘ] należy wpisać imię osoby składającej oświadczenie. W polu [NAZWISKO] należy wpisać nazwisko i nazwisko rodowe osoby składającej oświadczenie. W polach [ADRES] należy wpisać odpowiednio adres zamieszkania, adres zameldowania i adres korespondencyjny. W polu [NUMER DOWODU] należy wpisać numer dowodu osobistego, termin jego ważności oraz organ, który go wydał. W polu [PESEL] należy wpisać numer PESEL, datę i miejsce urodzenia. W polach [IMIĘ] należy wpisać imiona rodziców. W polu [KONTAKT] należy podać numer telefonu i/lub adres e-mail. W polu [OPIS SYTUACJI ALIMENTACYJNEJ] należy opisać swoją sytuację alimentacyjną. W polu [RODZAJ FUNKCJI] należy wpisać rodzaj funkcji rodziny zastępczej, o którą się ubiega. W polu [OŚWIADCZENIE DOT. WYROKU] należy złożyć oświadczenie dotyczące ewentualnego wyroku. W polu [FORMA PRZEDŁOŻENIA DOKUMENTÓW] należy określić formę, w jakiej zostaną przedłożone wymagane dokumenty. W polu [FUNKCJA] należy wpisać nazwę funkcji, o którą się ubiega. W polu [ADMINISTRATOR DANYCH] należy wpisać nazwę administratora danych osobowych. W polu [PODSTAWA PRAWNA] należy wskazać podstawę prawną przetwarzania danych osobowych. Na końcu oświadczenia należy złożyć podpis i wpisać datę. Każde pole z datą i podpisem powinno być wypełnione osobno.

Dane

administrator danych, adres, adres korespondencyjny, adres zameldowania, adres zamieszkania, data, firma, forma przedłożenia dokumentów, funkcja, imię, imię matki, imię ojca, kontakt, miejsce urodzenia, nazwisko, numer dowodu, numer załącznika, opis sytuacji alimentacyjnej, oświadczenie dot. wyroku, pesel, podstawa prawna, rodzaj funkcji

Oświadczenie o zdolności do pełnienia funkcji rodziny zastępczej jest dokumentem potwierdzającym gotowość do przyjęcia odpowiedzialności za opiekę nad dzieckiem. Wymienia ważne warunki bytowe i mieszkaniowe, jakie muszą zostać spełnione. Osoba składająca oświadczenie musi również potwierdzić brak ograniczeń w władzy rodzicielskiej oraz zdolność do czynności prawnych. Dokument zawiera także informacje dotyczące odpowiedzialności prawnej za składanie fałszywych oświadczeń.

Załącznik Nr [NUMER ZAŁĄCZNIKA]

Z zasobów [FIRMA] w [ADRES].

 

[DATA], [DATA] r.

 

(miejscowość i data)

 

Oświadczenie

 

Dane osoby składającej oświadczenie:

 

Imię i nazwisko oraz nazwisko rodowe: [IMIĘ] [NAZWISKO]

 

Adres zamieszkania: [ADRES]

 

Adres zameldowania: [ADRES]

 

Adres korespondencyjny: [ADRES]

 

Numer dowodu osobistego, termin ważności, organ wydający: [NUMER DOWODU]

 

[PESEL], data i miejsce urodzenia: [DATA] [MIEJSCE]

 

Imiona rodziców: [IMIĘ] [IMIĘ]

 

Telefon/adres e-mail: [KONTAKT]

 

Pouczony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 KK za składanie fałszywych zeznań i z art. 233 § 6 KK za składanie fałszywych oświadczeń, oświadczam, iż:

1) nie jestem i nie byłem/am pozbawiony/a władzy rodzicielskiej oraz władza rodzicielska nie jest mi ograniczona ani zawieszona;

 

2) [OPIS SYTUACJI ALIMENTACYJNEJ];

 

3) nie jestem ograniczony/a w zdolności do czynności prawnych;

 

4) przebywam na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej;

 

5) zapewnię odpowiednie warunki bytowe i mieszkaniowe umożliwiające dziecku zaspokajanie jego indywidualnych potrzeb, w tym:

 

a) rozwoju emocjonalnego, fizycznego i społecznego,

 

b) właściwej edukacji i rozwoju zainteresowań,

 

c) wypoczynku i organizacji czasu wolnego.

[DATA]

(data i podpis osoby składającej oświadczenie)

Ponadto w związku z tym, iż ubiegam się o pełnienie funkcji [RODZAJ FUNKCJI] – pouczony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 KK za składanie fałszywych zeznań i z art. 233 § 6 KK za składanie fałszywych oświadczeń oświadczam, że [OŚWIADCZENIE DOT. WYROKU].

[DATA]

(data i podpis osoby składającej oświadczenie)

Celem potwierdzenia, że jestem zdolny/a do sprawowania właściwej opieki nad dzieckiem, [FORMA PRZEDŁOŻENIA DOKUMENTÓW]:

1) zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia wystawione przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej oraz

 

2) opinię o posiadaniu predyspozycji i motywacji do pełnienia [FUNKCJA] wystawioną przez psychologa, który posiada co najmniej wykształcenie wyższe magisterskie na kierunku psychologia oraz 2-letnie doświadczenie w poradnictwie rodzinnym.

[DATA]

(data i podpis osoby składającej oświadczenie)

 

Oświadczam, że zostałem/am pouczony/a o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań i fałszywych oświadczeń.

[DATA]

(data i podpis osoby składającej oświadczenie)

Oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż:

1) administratorem moich danych osobowych jest [ADMINISTRATOR DANYCH];

 

2) podstawę prawną przetwarzania danych osobowych stanowi [PODSTAWA PRAWNA];

 

3) dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom posiadającym upoważnienie na podstawie przepisów prawa;

 

4) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.

Oświadczenie o zdolności do pełnienia funkcji rodziny zastępczej potwierdza gotowość i zdolność osoby do opieki nad dzieckiem, przy spełnieniu określonych warunków bytowych i braku ograniczeń w władzy rodzicielskiej. Dokument zawiera także postanowienia dotyczące odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń.