Protokół opuszczenia mieszkania
- Prawo
rodzinne
- Kategoria
protokół
- Instrukcja
Należy rozpocząć od uzupełnienia informacji w nagłówku dokumentu, wpisując nazwę ministerstwa, datę i numer dziennika ustaw, w którym opublikowano odpowiednie rozporządzenie. Następnie należy wpisać nazwę instytucji, która wystawia protokół. W kolejnym kroku należy uzupełnić datę i adres, gdzie przeprowadzana jest czynność. Podając podstawę prawną, należy wpisać numer artykułu, ustęp, datę i sygnaturę ustawy o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie. Należy wpisać imię, nazwisko, stopień, instytucję funkcjonariusza prowadzącego czynność oraz adres, gdzie przeprowadzana jest czynność. Następnie należy wpisać imię i nazwisko osoby opuszczającej mieszkanie, jej stopień i instytucję, jeśli dotyczy. Należy również wpisać imię i nazwisko osoby lub osób doznających przemocy oraz adres mieszkania. Jeśli w czynności uczestniczą inne osoby, należy wpisać ich imiona, nazwiska i charakter udziału, a w przypadku funkcjonariusza – stopień i instytucję. Należy wpisać imię i nazwisko osoby opuszczającej mieszkanie, datę wydania nakazu i zakazu, nazwę, serię, numer i datę dokumentu tożsamości osoby opuszczającej mieszkanie lub sposób ustalenia tożsamości, jeśli nie posiada dokumentu, PESEL oraz imię i nazwisko. Należy zaznaczyć, czy osoba opuszczająca mieszkanie wyraża zgodę na przekazanie danych do PCPR i zaznaczyć odpowiednie kratki dotyczące pouczeń. Należy zaznaczyć, czy osoba doznająca przemocy wyraża zgodę na przekazanie danych podmiotowi otrzymującemu dotacje z Funduszu Sprawiedliwości i zaznaczyć odpowiednie kratki dotyczące pouczeń. Należy wymienić przedmioty osobistego użytku, przedmioty niezbędne do pracy i zwierzęta domowe, które osoba opuszczająca mieszkanie zabiera ze sobą. Należy wymienić mienie pozostające w mieszkaniu i zaznaczyć, czy osoba opuszczająca mieszkanie domaga się sporządzenia spisu. Jeśli spis został sporządzony, należy go załączyć do protokołu. Należy podać powód niepozostawienia kluczy, jeśli dotyczy. Należy wpisać datę i godzinę opuszczenia mieszkania, zaznaczyć, czy dobrowolnie, czy z zastosowaniem środków przymusu i w tym drugim przypadku opisać rodzaj środków. Należy opisać inne okoliczności, oświadczenia, żądania i zarzuty. Należy wymienić załączniki do protokołu. Należy opisać ewentualne skreślenia i poprawki. Należy wpisać czas zakończenia czynności. Osoba opuszczająca mieszkanie powinna złożyć podpis, potwierdzić odczytanie protokołu i złożyć kolejny podpis. Funkcjonariusz prowadzący czynność również powinien złożyć podpis. Należy zebrać podpisy wszystkich osób biorących udział w czynności.
- Dane
adres czynności, adres mieszkania, charakter udziału, data czynności, data dokumentu, data opuszczenia mieszkania, data rozporządzenia, data ustawy, data wydania nakazu, data zakończenia czynności, dz. u. poz., godzina opuszczenia mieszkania, imię i nazwisko doznającego przemocy, imię i nazwisko funkcjonariusza, imię i nazwisko innych uczestników, imię i nazwisko opuszczającego, instytucja, instytucja funkcjonariusza, instytucja innych uczestników, instytucja opuszczającego, lista mienia w mieszkaniu, lista przedmiotów do pracy, lista przedmiotów osobistego użytku, lista załączników, lista zwierząt, ministerstwo, nazwa dokumentu tożsamości, numer artykułu, numer dokumentu, numer ustępu, opis innych okoliczności, opis oświadczeń, opis skreśleń i poprawek, organ wydający dokument, pesel, powód niepozostawienia kluczy, rodzaj środków przymusu, seria dokumentu, sposób ustalenia tożsamości, stopień funkcjonariusza, stopień innych uczestników, stopień opuszczającego, sygnatura ustawy, żądań i zarzutów
Protokół opuszczenia mieszkania jest dokumentem formalnym stosowanym w sytuacjach, gdy konieczne jest natychmiastowe opuszczenie wspólnie zajmowanego mieszkania. Protokół określa szczegóły czynności opuszczenia, obowiązki stron oraz inne istotne informacje związane z procesem. Dowiedz się więcej o tym ważnym dokumencie.
Nazwa: Protokół opuszczenia mieszkania
Załącznik do rozporządzenia [MINISTERSTWO] z dnia [DATA] (Dz. U. poz….)
……………………………………………….
……………………………………………….
([INSTYTUCJA])
PROTOKÓŁ CZYNNOŚCI OPUSZCZENIA WSPÓLNIE ZAJMOWANEGO MIESZKANIAI JEGO BEZPOŚREDNIEGO OTOCZENIA, W ZWIĄZKU Z WYDANIEM NAKAZUNATYCHMIASTOWEGO OPUSZCZENIA WSPÓLNIE ZAJMOWANEGO MIESZKANIAI JEGO BEZPOŚREDNIEGO OTOCZENIA I ZAKAZU ZBLIŻANIA SIĘ DO WSPÓLNIE ZAJMOWANEGO MIESZKANIA I JEGO BEZPOŚREDNIEGO OTOCZENIA
Czas rozpoczęcia czynności: [DATA]
[ADRES]
Na podstawie art. [NUMER] ust. [NUMER] ustawy z dnia [DATA] r. o [USTAWA] (Dz. U. z [DATA] r. poz. [SYGNATURA], z późn. zm.)[IMIĘ] [NAZWISKO] z [INSTYTUCJA](stopień, [IMIĘ] i [NAZWISKO] funkcjonariusza prowadzącego czynność) ([INSTYTUCJA])
w [ADRES]
przeprowadził/przeprowadziła* czynność opuszczenia przez [IMIĘ] [NAZWISKO]
(stopień, [IMIĘ] i [NAZWISKO] oraz [INSTYTUCJA] osoby opuszczającej wspólnie zajmowane mieszkanie i jego bezpośrednie otoczenie)
wspólnie zajmowanego z [IMIĘ] [NAZWISKO]
([IMIĘ] i [NAZWISKO] osoby lub osób doznającej(-cych) przemocy)
mieszkania znajdującego się w [ADRES]
i jego bezpośredniego otoczenia.
Inne osoby uczestniczące w czynności opuszczenia wspólnie zajmowanego mieszkania i jegobezpośredniego otoczenia: [IMIĘ] [NAZWISKO]([IMIĘ] i [NAZWISKO], charakter udziału, a w przypadku funkcjonariusza – stopień i [INSTYTUCJA])
w obecności [IMIĘ] [NAZWISKO]([IMIĘ] i [NAZWISKO] osoby opuszczającej mieszkanie i jego bezpośrednie otoczenie)
[DATA]
Tożsamość osoby opuszczającej wspólnie zajmowane mieszkanie i jego bezpośrednie otoczenie, wobecktórej w dniu [DATA] wydano nakaz i zakaz, ustalono napodstawie: [DOKUMENT](nazwa, seria, numer, [DATA] dokumentu, nazwa organu wydającego albo odnotowanie braku dokumentu i sposób ustalenia tożsamości)
[NUMER] [PESEL]
[IMIĘ] [NAZWISKO]
([IMIĘ] i [NAZWISKO] osoby opuszczającej mieszkanie i jego bezpośrednie otoczenie)
została/został* pouczona/pouczony* o:- przyczynach wydania nakazu i zakazu,- możliwości i sposobie złożenia zażalenia na tę czynność,- danych [ADRES] placówek zapewniających miejsca noclegowe oraz placówek prowadzących programy dla osób stosujących przemoc,- przekazaniu danych właściwemu PCPR, na co wyraża zgodę / nie wyraża zgody*.
[IMIĘ] [NAZWISKO]
([IMIĘ] i [NAZWISKO] osoby doznającej przemocy)
została/został* pouczona/pouczony* o:- możliwości złożenia żądania do sądu o zobowiązanie osoby stosującej przemoc do opuszczenia mieszkania,- obowiązku wszczęcia postępowania karnego i możliwości stosowania środków zapobiegawczych,- możliwości uzyskania wsparcia w ośrodkach pomocy,- [TELEFON] dla osób doznających przemocy,- możliwości uzyskania pomocy z Funduszu Sprawiedliwości,- przekazaniu danych podmiotowi otrzymującemu dotacje z Funduszu Sprawiedliwości, na co wyraża zgodę / nie wyraża zgody*.
[IMIĘ] [NAZWISKO], opuszczając mieszkanie([IMIĘ] i [NAZWISKO] osoby opuszczającej mieszkanie)
i jego bezpośrednie otoczenie, zabiera:przedmioty osobistego użytku: [LISTA]przedmioty niezbędne do pracy: [LISTA]zwierzęta domowe: [LISTA]
[IMIĘ] [NAZWISKO]
([IMIĘ] i [NAZWISKO] osoby opuszczającej mieszkanie)
oświadcza, że w mieszkaniu pozostaje mienie: [LISTA]
Domaga się / Nie domaga się* sporządzenia spisu pozostawionych przedmiotów, wobec czego sporządzono / nie sporządzono* spis i załączono / nie załączono* do protokołu.
[IMIĘ] [NAZWISKO]
([IMIĘ] i [NAZWISKO] osoby opuszczającej mieszkanie)
pozostawiła/pozostawił*/nie pozostawiła/nie pozostawił* kluczy do mieszkania z powodu: [POWÓD]
[IMIĘ] [NAZWISKO] opuściła/opuścił* mieszkanie dobrowolnie / z zastosowaniem środków przymusu* w dniu [DATA] o godz. [GODZINA]. W przypadku środków przymusu: [RODZAJ ŚRODKÓW].
Inne okoliczności: [OPIS]
Oświadczenia, żądania i zarzuty: [OPIS]
Załączniki: [LISTA]
Omówienie skreśleń i poprawek: [OPIS]
Czas zakończenia czynności: [DATA]
Otrzymałam/otrzymałem* kopię spisu.
[IMIĘ] [NAZWISKO](podpis osoby opuszczającej mieszkanie)
Protokół osobiście odczytałam/odczytałem/odczytano mi*
[IMIĘ] [NAZWISKO] [IMIĘ] [NAZWISKO](podpis prowadzącego czynność) (podpis osoby opuszczającej mieszkanie)
Podpisy osób biorących udział w czynności:
1. [IMIĘ] [NAZWISKO] 2. [IMIĘ] [NAZWISKO] 3. [IMIĘ] [NAZWISKO]
* Niepotrzebne skreślić lub wykreślić puste miejsce.Postawić znak X w odpowiedniej kratce.
Protokół opuszczenia mieszkania to formalny dokument regulujący proces opuszczania wspólnie zajmowanego lokalu, wydanie nakazu opuszczenia oraz związane z tym procedury. Zapewnia przejrzystość i uregulowanie wszelkich kwestii związanych z opuszczeniem mieszkania w razie zagrożenia bądź konieczności natychmiastowego opuszczenia lokalu.