Protokół zgłoszenia zgonu
- Prawo
rodzinne
- Kategoria
protokół
- Instrukcja
Należy wypełnić protokół zgłoszenia zgonu zgodnie z poniższymi instrukcjami. W prawym górnym rogu należy wpisać oznaczenie organu, który przyjął zgłoszenie zgonu oraz sygnaturę dokumentu. W punkcie pierwszym należy podać imię i nazwisko kierownika urzędu stanu cywilnego, który przyjął zgłoszenie zgonu. W punkcie drugim należy wpisać datę i miejsce zgłoszenia zgonu. W punkcie trzecim należy podać czas i miejsce zgonu lub znalezienia zwłok. W punkcie czwartym należy wpisać dane osoby zgłaszającej zgon, w tym imię, nazwisko oraz nazwę instytucji lub firmy, którą reprezentuje. W punkcie piątym należy podać dane osoby zmarłej, w tym imiona, nazwiska, datę i miejsce urodzenia oraz numer PESEL lub inny identyfikator. W przypadku zgonu dziecka poniżej roku życia należy uzupełnić dane rodziców, w tym imiona i nazwiska. Jeżeli osoba zmarła w chwili śmierci pozostawała w związku małżeńskim, należy podać imię, nazwisko i numer PESEL lub inny identyfikator małżonka. W punkcie szóstym należy podać informację o udziale biegłego, jeżeli brał udział w czynności, wpisując jego imię i nazwisko. W punkcie siódmym należy podać informację o udziale tłumacza, jeżeli brał udział w czynności, wpisując jego imię i nazwisko. W punkcie ósmym należy umieścić podpisy i pieczęcie. Zgłaszający zgon, biegły (jeśli brał udział) oraz tłumacz (jeśli brał udział) składają własnoręczne, czytelne podpisy. Kierownik urzędu stanu cywilnego składa własnoręczny podpis i umieszcza pieczęć z imieniem, nazwiskiem i stanowiskiem służbowym. Na dokumencie należy również umieścić pieczęć urzędową.
- Dane
data urodzenia dziecka, data urodzenia osoby zmarłej, data zgłoszenia, data/czas zgonu/znalezienia zwłok, imię biegłego, imię kierownika usc, imię matki, imię małżonka, imię ojca, imię osoby zmarłej, imię tłumacza, imię zgłaszającego, instytucja/firma zgłaszającego, który przyjął zgłoszenie zgonu, miejsce urodzenia osoby zmarłej, miejsce zgonu/znalezienia zwłok, miejsce zgłoszenia, nazwisko biegłego, nazwisko kierownika usc, nazwisko matki, nazwisko małżonka, nazwisko ojca, nazwisko osoby zmarłej, nazwisko tłumacza, nazwisko zgłaszającego, oznaczenie organu, pesel/identyfikator małżonka, pesel/identyfikator osoby zmarłej, sygnatura
Protokół zgłoszenia zgonu to oficjalny dokument zawierający informacje dotyczące zgłoszenia zgonu. Zawiera m.in. dane zgłaszającego zgon, dane osoby zmarłej oraz informacje o udziale biegłego i tłumacza. Dokument ten jest istotny przy formalnościach związanych z rejestracją zgonu.
Rzeczpospolita Oznaczenie organu, który przyjął [SYGNATURA]
Polska zgłoszenie zgonu
Protokół zgłoszenia zgonu
1. Imię i nazwisko kierownika urzędu stanu cywilnego, który przyjął zgłoszenie zgonu
[IMIĘ]
[NAZWISKO]
2. Data i miejsce zgłoszenia
[DATA]
[MIEJSCE]
3. Czas i miejsce zgonu / znalezienia zwłok
[DATA/CZAS]
[DATA/CZAS]
[MIEJSCE]
[DATA/CZAS]
[DATA/CZAS]
[MIEJSCE]
4. Dane zgłaszającego zgon
[IMIĘ]
[NAZWISKO]
[INSTYTUCJA/FIRMA]
5. Dane osoby zmarłej
Osoba zmarła
[IMIĘ]
[IMIĘ]
[IMIĘ]
[NAZWISKO]
[NAZWISKO]
[IMIĘ]
[DATA]
[MIEJSCE]
[IMIĘ]
[PESEL/IDENTYFIKATOR]
Rodzice osoby zmarłej
Ojciec Matka
[IMIĘ]
[NAZWISKO]
[NAZWISKO]
Dane rodziców uzupełniane w przypadku zgonu dziecka poniżej roku życia
[DATA]
[DATA]
Protokół zgłoszenia zgonu strona 1/2
Małżonek osoby zmarłej, jeżeli w chwili śmierci osoba pozostawała w związku małżeńskim
[IMIĘ]
[NAZWISKO]
[NAZWISKO]
[PESEL/IDENTYFIKATOR]
6. Informacja o udziale biegłego, jeżeli brał udział w czynności
Biegły złożył oświadczenie o sumiennym i bezstronnym wykonaniu zadania.
[IMIĘ]
[NAZWISKO]
7. Informacja o udziale tłumacza, jeżeli brał udział w czynności
Tłumacz złożył oświadczenie o sumiennym i bezstronnym wykonaniu zadania.
[IMIĘ]
[NAZWISKO]
8. Podpisy i pieczęcie
Po odczytaniu protokół podpisali:
Własnoręczny czytelny podpis
zgłaszającego zgon
Własnoręczny czytelny podpis biegłego,
jeżeli brał udział w czynności
Własnoręczny czytelny podpis tłumacza,
jeżeli brał udział w czynności
Własnoręczny podpis kierownika urzędu stanu cywilnego
i pieczęć z imieniem, nazwiskiem i stanowiskiem służbowym
Pieczęć urzędowa
Protokół zgłoszenia zgonu strona 2/2
Protokół zgłoszenia zgonu obejmuje szczegółowe informacje dotyczące zgłoszenia zgonu, w tym dane osobowe zgłaszającego, dane zmarłej osoby, jak również podpisy i pieczęcie. Dokument ten jest niezbędny w procedurach związanych z postępowaniem po zgonie.