Protokół zgłoszenia zgonu

Prawo

rodzinne

Kategoria

protokół

Instrukcja

Należy wypełnić protokół zgłoszenia zgonu zgodnie z poniższymi instrukcjami. W prawym górnym rogu należy wpisać oznaczenie organu, który przyjął zgłoszenie zgonu oraz sygnaturę dokumentu. W punkcie pierwszym należy podać imię i nazwisko kierownika urzędu stanu cywilnego, który przyjął zgłoszenie zgonu. W punkcie drugim należy wpisać datę i miejsce zgłoszenia zgonu. W punkcie trzecim należy podać czas i miejsce zgonu lub znalezienia zwłok. W punkcie czwartym należy wpisać dane osoby zgłaszającej zgon, w tym imię, nazwisko oraz nazwę instytucji lub firmy, którą reprezentuje. W punkcie piątym należy podać dane osoby zmarłej, w tym imiona, nazwiska, datę i miejsce urodzenia oraz numer PESEL lub inny identyfikator. W przypadku zgonu dziecka poniżej roku życia należy uzupełnić dane rodziców, w tym imiona i nazwiska. Jeżeli osoba zmarła w chwili śmierci pozostawała w związku małżeńskim, należy podać imię, nazwisko i numer PESEL lub inny identyfikator małżonka. W punkcie szóstym należy podać informację o udziale biegłego, jeżeli brał udział w czynności, wpisując jego imię i nazwisko. W punkcie siódmym należy podać informację o udziale tłumacza, jeżeli brał udział w czynności, wpisując jego imię i nazwisko. W punkcie ósmym należy umieścić podpisy i pieczęcie. Zgłaszający zgon, biegły (jeśli brał udział) oraz tłumacz (jeśli brał udział) składają własnoręczne, czytelne podpisy. Kierownik urzędu stanu cywilnego składa własnoręczny podpis i umieszcza pieczęć z imieniem, nazwiskiem i stanowiskiem służbowym. Na dokumencie należy również umieścić pieczęć urzędową.

Dane

data urodzenia dziecka, data urodzenia osoby zmarłej, data zgłoszenia, data/czas zgonu/znalezienia zwłok, imię biegłego, imię kierownika usc, imię matki, imię małżonka, imię ojca, imię osoby zmarłej, imię tłumacza, imię zgłaszającego, instytucja/firma zgłaszającego, który przyjął zgłoszenie zgonu, miejsce urodzenia osoby zmarłej, miejsce zgonu/znalezienia zwłok, miejsce zgłoszenia, nazwisko biegłego, nazwisko kierownika usc, nazwisko matki, nazwisko małżonka, nazwisko ojca, nazwisko osoby zmarłej, nazwisko tłumacza, nazwisko zgłaszającego, oznaczenie organu, pesel/identyfikator małżonka, pesel/identyfikator osoby zmarłej, sygnatura

Protokół zgłoszenia zgonu to oficjalny dokument zawierający informacje dotyczące zgłoszenia zgonu. Zawiera m.in. dane zgłaszającego zgon, dane osoby zmarłej oraz informacje o udziale biegłego i tłumacza. Dokument ten jest istotny przy formalnościach związanych z rejestracją zgonu.

Rzeczpospolita Oznaczenie organu, który przyjął [SYGNATURA]

Polska zgłoszenie zgonu

Protokół zgłoszenia zgonu

1. Imię i nazwisko kierownika urzędu stanu cywilnego, który przyjął zgłoszenie zgonu

[IMIĘ]

[NAZWISKO]

2. Data i miejsce zgłoszenia

[DATA]

[MIEJSCE]

3. Czas i miejsce zgonu / znalezienia zwłok

[DATA/CZAS]

[DATA/CZAS]

[MIEJSCE]

[DATA/CZAS]

[DATA/CZAS]

[MIEJSCE]

4. Dane zgłaszającego zgon

[IMIĘ]

[NAZWISKO]

[INSTYTUCJA/FIRMA]

5. Dane osoby zmarłej

Osoba zmarła

[IMIĘ]

[IMIĘ]

[IMIĘ]

[NAZWISKO]

[NAZWISKO]

[IMIĘ]

[DATA]

[MIEJSCE]

[IMIĘ]

[PESEL/IDENTYFIKATOR]

Rodzice osoby zmarłej

Ojciec Matka

[IMIĘ]

[NAZWISKO]

[NAZWISKO]

Dane rodziców uzupełniane w przypadku zgonu dziecka poniżej roku życia

[DATA]

[DATA]

Protokół zgłoszenia zgonu strona 1/2

Małżonek osoby zmarłej, jeżeli w chwili śmierci osoba pozostawała w związku małżeńskim

[IMIĘ]

[NAZWISKO]

[NAZWISKO]

[PESEL/IDENTYFIKATOR]

6. Informacja o udziale biegłego, jeżeli brał udział w czynności

Biegły złożył oświadczenie o sumiennym i bezstronnym wykonaniu zadania.

[IMIĘ]

[NAZWISKO]

7. Informacja o udziale tłumacza, jeżeli brał udział w czynności

Tłumacz złożył oświadczenie o sumiennym i bezstronnym wykonaniu zadania.

[IMIĘ]

[NAZWISKO]

8. Podpisy i pieczęcie

Po odczytaniu protokół podpisali:

Własnoręczny czytelny podpis

zgłaszającego zgon

Własnoręczny czytelny podpis biegłego,

jeżeli brał udział w czynności

Własnoręczny czytelny podpis tłumacza,

jeżeli brał udział w czynności

Własnoręczny podpis kierownika urzędu stanu cywilnego

i pieczęć z imieniem, nazwiskiem i stanowiskiem służbowym

Pieczęć urzędowa

Protokół zgłoszenia zgonu strona 2/2

Protokół zgłoszenia zgonu obejmuje szczegółowe informacje dotyczące zgłoszenia zgonu, w tym dane osobowe zgłaszającego, dane zmarłej osoby, jak również podpisy i pieczęcie. Dokument ten jest niezbędny w procedurach związanych z postępowaniem po zgonie.