Wniosek o mediację

Prawo: rodzinne
Kategoria: wniosek
Instrukcja: Na początku należy wpisać swój adres oraz aktualną datę. Następnie należy wpisać imię i nazwisko mediatora oraz jego adres. W polu Wnioskodawca należy wpisać swoje imię i nazwisko, adres, numer telefonu oraz adres e-mail. W polu Strona przeciwna należy wpisać imię i nazwisko, adres, numer telefonu oraz adres e-mail drugiej strony sporu. W treści wniosku należy opisać relację ze stroną przeciwną, np. matka, ojciec, syn, córka, sąsiad, były małżonek itp. Następnie należy wpisać przedmiot mediacji, czyli czego dotyczy spór. Należy podać rok, nazwę instytucji oraz jej adres, która orzekała w danej sprawie. Należy również podać decyzję instytucji. W polu dokument/postanowienie należy wpisać nazwę dokumentu lub postanowienia i jego treść. Następnie należy uzasadnić wniosek o mediację. Należy określić cel mediacji. Należy podać datę i opisać sytuację, która doprowadziła do mediacji. Na końcu należy się podpisać imieniem i nazwiskiem. Należy również wymienić załączniki do wniosku.
Dane: adres, cel mediacji, data, decyzja instytucji, dokument/postanowienie, imię, instytucja, nazwisko, okres, opis sytuacji prowadzącej do mediacji, przedmiot mediacji, relacja, telefon, treść postanowienia, uzasadnienie wniosku

Wniosek o mediację to dokument skierowany do mediatora w celu przeprowadzenia mediacji pomiędzy wnioskodawcą a drugą stroną. Wnioskodawca prosi o rozstrzygnięcie sporu dotyczącego PRZEDMIOT MEDIACJI na podstawie wcześniejszej decyzji instytucji oraz postanowień umowy o mediację. Wniósł o mediację z przekonaniem, że dzięki pomocy osoby trzeciej uda się osiągnąć porozumienie mające na celu CEL MEDIACJI.

[ADRES], [DATA] r.

Szanow(n)y/a Pan(i) Mediator

[IMIĘ] [NAZWISKO]

[ADRES]

Wnioskodawca: [IMIĘ] [NAZWISKO], [ADRES], [TELEFON], e-mail: [ADRES]

Strona przeciwna: [IMIĘ] [NAZWISKO], [ADRES], [TELEFON], e-mail: [ADRES]

Wniosek

o wszczęcie mediacji

Działając w imieniu własnym, niniejszym wnoszę o przeprowadzenie mediacji pomiędzy mną a Stroną przeciwną – [RELACJA] [IMIĘ] [NAZWISKO] w przedmiocie [PRZEDMIOT MEDIACJI]. Oświadczam, że w [OKRES] r. [INSTYTUCJA] w [ADRES] orzekł(a) o [DECYZJA INSTYTUCJI] pomiędzy nami. Zgodnie z [DOKUMENT/POSTANOWIENIE], [TREŚĆ POSTANOWIENIA]. [UZASADNIENIE WNIOSKU]. Uważam, że z pomocą osoby trzeciej będziemy w stanie wypracować wspólne stanowisko, mając na celu [CEL MEDIACJI]. W dniu [DATA] r. [IMIĘ] [NAZWISKO], [OPIS SYTUACJI PROWADZĄCEJ DO MEDIACJI]. W tym celu zawarliśmy stosowną umowę o mediację, w której to wskazana została Pani/Pan mediator osobiście, której to umowy oryginał przedkładam w załączeniu.

W imieniu własnym – Wnioskodawca.

[IMIĘ] [NAZWISKO]

Załączniki:

Wniosek o mediację jest formalnym zgłoszeniem prośby o przeprowadzenie mediacji w sprawie PRZEDMIOT MEDIACJI. Wnioskodawca liczy na pomoc mediatora w osiągnięciu porozumienia z drugą stroną, opierając się na rzeczowych argumentach i decyzji instytucji. Ostatecznym celem jest wypracowanie wspólnego stanowiska, mającego zakończyć spór.