Wniosek o przeciwdziałanie przemocy domowej
- Prawo
rodzinne
- Kategoria
wniosek
- Instrukcja
Na początku należy uzupełnić datę wpływu wniosku do sądu, którą wypełnia sąd. Następnie należy wybrać odpowiednie opcje z punktów od 1 do 5 we wniosku, zaznaczając, czego dotyczy wniosek. W pouczeniu należy zapoznać się z informacjami dotyczącymi wypełniania wniosku. W punkcie 1 należy wpisać nazwę sądu, do którego składany jest wniosek. W punkcie 2 należy podać dane wnioskodawcy: imię, nazwisko, miejsce zamieszkania i adres, numer telefonu lub adres poczty elektronicznej, datę urodzenia lub numer PESEL. Jeżeli adres do doręczeń jest inny niż adres zamieszkania, należy go wpisać w punkcie 2.4. W punkcie 3 należy zaznaczyć, czy wniosek składa przedstawiciel ustawowy lub pełnomocnik wnioskodawcy i podać jego imię, nazwisko oraz adres do doręczeń. W punkcie 4 należy podać dane osoby, której dotyczy wniosek: imię, nazwisko, miejsce zamieszkania i adres, numer telefonu lub adres poczty elektronicznej, numer PESEL lub datę urodzenia. Jeżeli wniosek dotyczy innych osób, należy wpisać ich dane w punktach 4.5 i 4.7 oraz numer PESEL lub datę urodzenia w punktach 4.6 i 4.8. W punkcie 5.1 należy sformułować konkretne żądania. W punktach 5.1.1, 5.1.2 i 5.1.3 należy opisać miejsca, których dotyczą żądania i podać ich adresy. W punkcie 5.2 należy uzasadnić wniosek, opisując sytuację w chwili składania wniosku, miejsce zamieszkania osób, opis zachowania osoby, której dotyczy wniosek oraz wnioskowane dowody. W punkcie 5.3 należy wskazać, czy wniosek dotyczy przedłużenia obowiązywania nakazu i zakazu lub zakazów, określić obszar lub odległość, organ wydający nakaz, datę wydania i czas trwania. W punkcie 5.4 należy uzasadnić wniosek o przedłużenie obowiązywania nakazu. W punkcie 5.5 należy wskazać, o jakie zabezpieczenie się wnosi, jeżeli nie były uprzednio wydane nakaz i zakaz ani zakazy. W punkcie 5.6 należy uzasadnić wniosek o udzielenie zabezpieczenia. W punkcie 6 należy wymienić załączniki do wniosku. W punkcie 7 można wymienić dodatkowe załączniki. W punkcie 8 należy podać imię i nazwisko oraz złożyć podpis osoby lub osób składających wniosek. W punkcie 9 należy podać miejscowość i datę. Na końcu należy zapoznać się z pouczeniem.
- Dane
adres, fakty uzasadniające udzielenie zabezpieczenia, firma, imię, informacja 1, informacja 2, informacja 3, informacja 4, informacja 5, informacja 6, lista załączników, miejsce, ministerstwo, nazwisko, okres, opcja 1, opcja 2, opcja 3, opcja 4, opcja 5, opis miejsca 1, opis miejsca 2, opis miejsca 3, opis zachowania, organ 1, organ 2, pesel, powód przedłużenia, sygnatura, sytuacja 1, sytuacja 2, sytuacja 3, sytuacja 4, sąd, telefon, zakaz 1, zakaz 2, zakaz 3, zakaz 4, załącznik 1, załącznik 2, zobowiązanie 1, żądanie 1, żądanie 2, żądanie 3, żądanie 4, żądanie 5
Dokument 'Wniosek o przeciwdziałanie przemocy domowej' zawiera wzór wniosku składanego przed sądem w sprawach dotyczących przemocy domowej. Wniosek obejmuje m.in. żądania, informacje o wnioskodawcy, uczestnikach postępowania, uzasadnienie oraz prośby o udzielenie zabezpieczenia. Dokładne wypełnienie jest istotne dla właściwego rozpatrzenia sprawy.
Załącznik do rozporządzenia Ministra [MINISTERSTWO]
z dnia [OKRES] Dz. U. (poz. )
WZÓR
UWAGA! PRZED WYPEŁNIENIEM NALEŻY DOKŁADNIE ZAPOZNAĆ SIĘZ POUCZENIAMI
Data wpływu(wypełnia sąd)
Wniosek o:
1) [OPCJA 1];
2) [OPCJA 2];
3) [OPCJA 3];
4) [OPCJA 4];
5) [OPCJA 5].
Pouczenie
1. Wniosek należy wypełnić czytelnie, bez skreśleń i poprawek.
2. Każdą rubrykę niezacieniowaną należy wypełnić albo skreślić. Jeżeli po wpisaniu treściw rubryce pozostało wolne miejsce, należy je skreślić w sposób uniemożliwiający dopisywanie.
3. Do wniosku należy dołączyć załączniki w oryginale lub odpisie dla sądu oraz odpisywniosku i załączników dla osób uczestniczących w sprawie.
4. W przypadku gdy treść nie mieści się w odpowiednich rubrykach, ciąg dalszy zamieszczasię na kolejnych, ponumerowanych kartach formatu A4, ze wskazaniem uzupełnianej rubryki.Pod dodaną do wniosku treścią należy złożyć podpis.
1. [SĄD]
2. Wnioskodawca
2.1. Imię i nazwisko: [IMIĘ] [NAZWISKO]
2.2. Miejsce zamieszkania i adres (można dodatkowo podać numer telefonu lub adrespoczty elektronicznej): [ADRES] [TELEFON]
2.3. Data urodzenia lub numer PESEL, jeżeli został nadany: [PESEL]
2.4. Adres wnioskodawcy do doręczeń, jeżeli jest inny niż wskazany w rubryce 2.2: [ADRES]
3. Przedstawiciel ustawowy wnioskodawcy Pełnomocnik wnioskodawcy(należy zaznaczyć właściwe okienko, gdy wniosek składa przedstawiciel ustawowylub pełnomocnik wnioskodawcy)
3.1. Imię i nazwisko: [IMIĘ] [NAZWISKO]
3.2. Adres do doręczeń w przypadku wyznaczenia przedstawiciela ustawowego, jeżeli jestinny niż wskazany w rubryce 2.2 lub 2.4 (można dodatkowo podać numer telefonu lub adrespoczty elektronicznej): [ADRES] [TELEFON]
4. Uczestnik (dane osoby, której dotyczy wniosek)
4.1. Imię i nazwisko: [IMIĘ] [NAZWISKO]
4.2. Miejsce zamieszkania i adres (można dodatkowo podać numer telefonu lub adrespoczty elektronicznej): [ADRES] [TELEFON]
4.3. Numer PESEL lub data urodzenia, jeżeli są znane: [PESEL]
4.4. Inni uczestnicy (należy wpisać inne osoby, których dotyczy wniosek)
4.5. Imię i nazwisko: [IMIĘ] [NAZWISKO]
4.6. Numer PESEL lub data urodzenia, jeżeli są znane: [PESEL]
4.7. Imię i nazwisko: [IMIĘ] [NAZWISKO]
4.8. Numer PESEL lub data urodzenia, jeżeli są znane: [PESEL]
5. Wniosek i uzasadnienie
5.1. Wniosek
Wnoszę o:
1) [ŻĄDANIE 1];
2) [ŻĄDANIE 2];
3) [ŻĄDANIE 3];
4) [ŻĄDANIE 4];
5) [ŻĄDANIE 5].
5.1.1. [OPIS MIEJSCA 1]: [ADRES]
5.1.2. [OPIS MIEJSCA 2]: [ADRES]
5.1.3. [OPIS MIEJSCA 3]: [ADRES] [FIRMA]
5.2. Uzasadnienie
5.2.1. W chwili składania wniosku:
1) [SYTUACJA 1];
2) [SYTUACJA 2];
3) [SYTUACJA 3];
4) [SYTUACJA 4].
W [MIEJSCE] zamieszkują także: [IMIĘ] [NAZWISKO]
5.2.2. [OPIS ZACHOWANIA]:
5.2.3. Wnoszę o przeprowadzenie dowodu z:
1) zeznań świadków: [IMIĘ] [NAZWISKO] [ADRES]
2) dokumentów: [SYGNATURA]
3) przesłuchania uczestników:
4) innych:
5.3. Wniosek o udzielenie zabezpieczenia przez przedłużenie obowiązywania nakazui zakazu lub zakazów:
Wnoszę o udzielenie zabezpieczenia przez przedłużenie obowiązywania:
1) [ZAKAZ 1];
2) [ZAKAZ 2];
3) [ZAKAZ 3];
4) [ZAKAZ 4];
na obszarze/na odległość: [ADRES]
wydanego/wydanych przez:
1) [ORGAN 1], dnia [OKRES]
2) [ORGAN 2], dnia [OKRES]
na czas:
1) do dnia [OKRES]
2) trwania postępowania.
5.4. Uzasadnienie wniosku o udzielenie zabezpieczenia przez przedłużenieobowiązywania nakazu i zakazu lub zakazów:
Wyjaśnienie, dlaczego [POWÓD PRZEDŁUŻENIA]:
5.5. Wniosek o udzielenie zabezpieczenia (nie były uprzednio wydane nakaz i zakaz anizakazy):
Wnoszę o udzielenie zabezpieczenia przez:
1) [ZOBOWIĄZANIE 1];
2) [ZAKAZ 1]na obszarze/na odległość: [ADRES]
3) [ZAKAZ 2](należy wskazać obszar lub odległość): [ADRES]
4) [ZAKAZ 3];
5) [ZAKAZ 4];
na czas:
1) do dnia [OKRES]
2) trwania postępowania.
5.6. Uzasadnienie wniosku o udzielenie zabezpieczenia:
Fakty uzasadniające udzielenie zabezpieczenia:
6. Załączniki: [LISTA ZAŁĄCZNIKÓW]
7. Dodatkowe załączniki:
1) [ZAŁĄCZNIK 1];
2) [ZAŁĄCZNIK 2].
8. Imię i nazwisko (czytelne) osoby lub osób składających wniosek oraz podpis: [IMIĘ] [NAZWISKO]
9. Miejscowość i data: [ADRES] [OKRES]
POUCZENIE
1. [INFORMACJA 1]
2. [INFORMACJA 2]
3. [INFORMACJA 3]
4. [INFORMACJA 4]
5. [INFORMACJA 5]
6. [INFORMACJA 6]
Wniosek o przeciwdziałanie przemocy domowej to kompleksowy dokument składany przed sądem w sprawach dotyczących przemocy w rodzinie. Wymaga starannego wypełnienia oraz dołączenia odpowiednich załączników. Zabezpiecza osoby dotknięte przemocą i ma na celu zapobieganie dalszym incydentom.