Wniosek o świadczenia z funduszu alimentacyjnego

Prawo

rodzinne

Kategoria

wniosek

Instrukcja

Na początku należy wpisać adres organu właściwego wierzyciela realizującego świadczenia z funduszu alimentacyjnego. W części I, w punkcie 1 należy podać imię, nazwisko, PESEL, datę urodzenia, adres zamieszkania, numer telefonu oraz daty od kiedy do kiedy przysługiwały świadczenia z funduszu alimentacyjnego w poprzednich okresach. W punkcie 2 należy wpisać imiona, nazwiska, PESEL oraz daty urodzenia dzieci, dla których wnosi się o świadczenia. W punkcie 3 należy podać dane wszystkich członków rodziny, w tym dzieci do 25 roku życia, jeżeli pozostają na utrzymaniu rodziców, a także dziecka, które ukończyło 25 lat, jeżeli otrzymuje świadczenia z funduszu alimentacyjnego lub legitymuje się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności. Należy podać imię, nazwisko, datę urodzenia, PESEL oraz daty od kiedy do kiedy przysługiwały świadczenia z funduszu alimentacyjnego w poprzednich okresach dla każdego członka rodziny. W punkcie 4 należy zaznaczyć instytucję, do której opłacane są składki na ubezpieczenie zdrowotne oraz ewentualnie opisać inną instytucję. W punkcie 5, w podpunkcie 5.1 należy podać informacje dotyczące łącznej wysokości dochodów członków rodziny w roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy. W podpunktach 5.2 i 5.3 należy zaznaczyć czy nastąpiła utrata lub uzyskanie dochodu w roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy lub po tym roku. Na końcu części I należy podać datę i złożyć podpis. W części II, w punkcie 1 należy oświadczyć, że podane dane są prawdziwe, że zapoznano się z warunkami uprawniającymi do świadczeń z funduszu alimentacyjnego oraz że dziecko, w imieniu którego ubiega się o świadczenia, nie pozostaje w związku małżeńskim ani nie przebywa w pieczy zastępczej lub instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie. Należy wymienić nazwy instytucji zapewniających całodobowe utrzymanie. Następnie należy podać datę i złożyć podpis. W kolejnym oświadczeniu należy wskazać, czy dziecko w kolejnym roku lub latach będzie się uczyć w konkretnej placówce oraz zobowiązać się do poinformowania odpowiedniej instytucji o ewentualnej rezygnacji z kontynuacji nauki. Na końcu należy podać datę i złożyć podpis.

Dane

adres, adres zamieszkania, data, data do, data do członka rodziny, data od, data od członka rodziny, data roku kalendarzowego, data urodzenia, data urodzenia członka rodziny, data urodzenia dziecka, imię, imię i nazwisko członka rodziny, imię i nazwisko dziecka, imię i nazwisko dziecka w oświadczeniu, informacja o dochodach, informacja o utracie dochodu, informacja o uzyskaniu dochodu, instytucja, kwota, nazwa instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie, nazwa placówki, nazwisko, opis instytucji, pesel, pesel członka rodziny, pesel dziecka, podpis, rok, telefon

Wniosek o świadczenia z funduszu alimentacyjnego to dokument składany w organie właściwym wierzyciela. Formularz zawiera sekcje dotyczące danych osobowych wnioskodawcy, członków rodziny oraz innych istotnych informacji. Wymagane jest udokumentowanie prawa do świadczeń oraz wyjaśnienie sytuacji finansowej i edukacyjnej. Proces składania wniosku obejmuje także oświadczenia potwierdzające zgodność z warunkami i przepisami ustawowymi.

Organ właściwy wierzyciela realizujący świadczeniaz funduszu alimentacyjnego:

 

[ADRES]

 

Część I

1. Dane osoby ubiegającej się o świadczenia

[IMIĘ]                                                 [NAZWISKO]

 

[PESEL]

 

[DATA]                                        [DATA]

 

[ADRES]                                             [TELEFON]

 

[DATA]     [DATA]

 

[DATA]            [DATA]           [DATA]

 

2. Wnoszę o ustalenie prawa do świadczeń z funduszu alimentacyjnego

Lp      [IMIĘ]          [PESEL]                     [DATA]    i [NAZWISKO]                   

1

2

3

4

5

6

7

 

3. Dane członków rodziny, w tym dzieci do ukończenia 25 lat, jeżeli pozostają na utrzymaniurodziców, a także dziecka, które ukończyło 25. rok życia, otrzymującego świadczeniaz funduszu alimentacyjnego lub legitymującego się orzeczeniem o znacznym stopniuniepełnosprawności, jeżeli w związku z tą niepełnosprawnością przysługuje świadczeniepielęgnacyjne; do członków rodziny nie zalicza się dziecka pozostającego pod opiekąopiekuna prawnego, dziecka pozostającego w związku małżeńskim, a także rodzica osobyuprawnionej zobowiązanego tytułem wykonawczym pochodzącym lub zatwierdzonym przezsąd do alimentów na jej rzecz.

 

W skład rodziny wchodzą:

 

1.[IMIĘ] [NAZWISKO]               [DATA]           [DATA]

 

[PESEL]                                 [DATA]

2.[IMIĘ] [NAZWISKO]               [DATA]           [DATA]

 

[PESEL]                                 [DATA]

3.[IMIĘ] [NAZWISKO]                        [DATA]                       [DATA]

 

[PESEL]                                               [DATA]

4.[IMIĘ] [NAZWISKO]                        [DATA]                       [DATA]

 

[PESEL]                                               [DATA]

5.[IMIĘ] [NAZWISKO]                        [DATA]                       [DATA]

 

[PESEL]                                               [DATA]

4. Organ, do którego są opłacane składki na ubezpieczenie zdrowotne, o których mowaw art. 3 pkt 1 lit. a ustawy z dnia [DATA] r. o świadczeniach rodzinnych ([SYGNATURA]z [DATA] r. poz. [NUMER], z późn. zm.) w zw. z art. 2 pkt 4 ustawy z dnia [DATA] r.o pomocy osobom uprawnionym do alimentów ([SYGNATURA] z [DATA] r. poz. [NUMER], z późn. zm.),zwanej dalej „ustawą” (zakreślić odpowiedni kwadrat)□ [INSTYTUCJA]□ [INSTYTUCJA]□ [INSTYTUCJA]□ [INSTYTUCJA]□ [INSTYTUCJA]□ [INSTYTUCJA]

 

([OPIS])inne([OPIS])

 

5. Inne dane5.1.    [INFORMACJA]   [INFORMACJA]   [INFORMACJA]    [INFORMACJA]  przez   [INFORMACJA]  rodziny    narzecz innych osób wyniosła w roku  *)                                       [DATA]   [KWOTA]5.2. W roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy lub po tym rokunastąpiła/nie nastąpiła **) utrata dochodu***).5.3. W roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy lub po tym rokunastąpiło/nie nastąpiło**) uzyskanie dochodu****).

 

  *)     [INFORMACJA] **)      [INFORMACJA]***)     [INFORMACJA]****)     [INFORMACJA]

([DATA], [PODPIS])

Część II

1. Oświadczenie służące ustaleniu prawa do świadczeń z funduszu alimentacyjnego(oświadcza przedstawiciel ustawowy lub pełnomocnik osoby uprawnionej do alimentów).Oświadczam, że:– powyższe dane są prawdziwe,– zapoznałam/zapoznałem się z warunkami uprawniającymi do świadczeń z funduszualimentacyjnego,– [IMIĘ I NAZWISKO DZIECKA], w której/których imieniu ubiegam się o świadczeniaz funduszu alimentacyjnego, nie pozostaje w związku małżeńskim ani nie przebywa w pieczyzastępczej lub instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie, tj. [NAZWA INSTYTUCJI],[NAZWA INSTYTUCJI], [NAZWA INSTYTUCJI], [NAZWA INSTYTUCJI], [NAZWA INSTYTUCJI], [NAZWA INSTYTUCJI], [NAZWA INSTYTUCJI],[NAZWA INSTYTUCJI], [NAZWA INSTYTUCJI], [NAZWA INSTYTUCJI] lub innej[NAZWA INSTYTUCJI], jeżeli instytucje te zapewniają nieodpłatnie pełne utrzymanie.

([DATA], [PODPIS])

Oświadczam, że:– [IMIĘ I NAZWISKO DZIECKA], w której/których imieniu ubiegam się o świadczeniaz funduszu alimentacyjnego, w kolejnym roku [ROK] lub [ROK] będzie/będą sięuczyć w [NAZWA PLACÓWKI] lub w [NAZWA PLACÓWKI],– w przypadku rezygnacji z kontynuacji nauki [IMIĘ I NAZWISKO DZIECKA],w której/których  imieniu  ubiegam  się  o świadczenia  z funduszu  alimentacyjnego,zobowiązuję się niezwłocznie poinformować [INSTYTUCJA].

([DATA], [PODPIS])

Dokument 'Wniosek o świadczenia z funduszu alimentacyjnego' zawiera szczegółowe informacje dotyczące uprawnień rodzinnych i finansowych. Zgłaszając wniosek, wnioskodawca zobowiązany jest do przedstawienia prawdziwych danych i potwierdzenia spełnienia określonych kryteriów. Część II dokumentu zawiera oświadczenia dotyczące sytuacji życiowej oraz edukacyjnej osoby uprawnionej do świadczeń z funduszu alimentacyjnego.