Wniosek o ustalenie prawa do zasiłku dla opiekuna
- Prawo
rodzinne
- Kategoria
wniosek
- Instrukcja
Należy wydrukować szablon wniosku. W miejscu [ADRES ORGANU] należy wpisać pełny adres organu, do którego kierowany jest wniosek, np. Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej wraz z adresem. W Części I, w polach oznaczonych [IMIĘ], [NAZWISKO], [PESEL], [STAN_CYWILNY], [OBYWATELSTWO], [TELEFON], [ADRES], [MIEJSCOWOŚĆ], [KOD_POCZTOWY], [ULICA], [NUMER_DOMU] oraz [NUMER_MIESZKANIA] należy wpisać swoje dane. Następnie należy podać dane osoby, nad którą sprawowana jest opieka, w polach: [IMIĘ], [NAZWISKO], [STOPIEŃ_POKRWIENIENIA], [DATA_URODZENIA], [PESEL], [OBYWATELSTWO], [ADRES], [STAN_CYWILNY] oraz [TELEFON]. W przypadku braku numeru PESEL lub dla cudzoziemców, należy podać serię i numer dokumentu tożsamości w polu [DOKUMENT_TOŻSAMOŚCI]. W Części II należy dokładnie przeczytać oświadczenia i upewnić się, że wszystkie punkty są zgodne z prawdą. W polu [PLACÓWKA] należy wpisać nazwę placówki, jeśli osoba wymagająca opieki w niej przebywa. W wyznaczonych miejscach należy wpisać datę i złożyć podpis. W miejscu [DOKUMENT] należy wymienić wszystkie dołączane do wniosku dokumenty, np. orzeczenie o niepełnosprawności, zaświadczenie lekarskie. Na końcu wniosku, w miejscu oznaczonym [TREŚĆ POUCZENIA - Zgodnie z obowiązującymi przepisami], należy wkleić treść pouczenia zgodnie z obowiązującymi przepisami, zastępując placeholdery konkretnymi danymi. Po zapoznaniu się z pouczeniem należy wpisać miejscowość, datę i złożyć podpis.
- Dane
adres, adres_organu, data, data_urodzenia, dokument, dokument_tożsamości, imię, kod_pocztowy, miejscowość, nazwisko, numer_domu, numer_mieszkania, obywatelstwo, pesel, placówka, podpis, stan_cywilny, stopień_pokrewieństwa, telefon, treść_pouczenia, ulica
Wniosek o ustalenie prawa do zasiłku dla opiekuna to dokument skierowany do osób ubiegających się o zasiłek w związku z opieką nad inną osobą. Formularz zawiera szczegółowe sekcje dotyczące danych osobowych oraz oświadczenia niezbędne do ustalenia prawa do świadczenia. Wnioskodawca zobowiązany jest do złożenia poprawnych informacji i dołączenia wymaganych dokumentów.
Nazwa: Wniosek o ustalenie prawa do zasiłku dla opiekuna
[ADRES ORGANU]
Wniosek o ustalenie prawa do zasiłku dla opiekuna
Część I
Dane osoby ubiegającej się
[IMIĘ] [NAZWISKO]
[PESEL] [STAN_CYWILNY]
[OBYWATELSTWO] [TELEFON]
[ADRES] [MIEJSCOWOŚĆ] [KOD_POCZTOWY]
[ULICA] [NUMER_DOMU] [NUMER_MIESZKANIA]
Wnoszę o ustalenie prawa do zasiłku dla opiekuna w związku z opieką nad:
[IMIĘ] [NAZWISKO] [STOPIEŃ_POKRWIENIENIA]
[DATA_URODZENIA] [PESEL]
[OBYWATELSTWO]
[ADRES]
[STAN_CYWILNY]
[TELEFON]
* w przypadku gdy nie nadano tego numeru lub w przypadku cudzoziemców należy podać serię i numer [DOKUMENT_TOŻSAMOŚCI].
Część II
Oświadczenie służące ustaleniu prawa do zasiłku dla opiekuna
Oświadczam, że:
- powyższe dane są prawdziwe,
- zapoznałam/zapoznałem się z warunkami uprawniającymi do zasiłku dla opiekuna,
- nie legitymuję się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności (dotyczy innych osób ubiegających się o zasiłku dla opiekuna, niż rodzice osoby niepełnosprawnej wymagającej opieki),
- nie mam ustalonego prawa do emerytury, renty, renty rodzinnej z tytułu śmierci małżonka przyznanej w przypadku zbiegu prawa do renty rodzinnej i innego świadczenia emerytalno-rentowego, renty socjalnej, zasiłku stałego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego,
- nie mam ustalonego prawa do świadczenia pielęgnacyjnego, specjalnego zasiłku opiekuńczego i zasiłku dla opiekuna na inną osobę w rodzinie lub poza rodziną,
- osoba wymagająca opieki:
a) nie pozostaje w związku małżeńskim, chyba że współmałżonek legitymuje się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności,
b) nie została umieszczona w [PLACÓWKA] zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym, i nie korzysta w niej z całodobowej opieki przez więcej niż 5 dni w tygodniu, z wyjątkiem zakładów opieki zdrowotnej,
- osoba w rodzinie nie ma ustalonego prawa do wcześniejszej emerytury w związku z opieką nad dzieckiem,
- osoba w rodzinie nie ma ustalonego prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego albo świadczenia pielęgnacyjnego, specjalnego zasiłku opiekuńczego albo zasiłku dla opiekuna na osobę w rodzinie lub poza rodziną,
- nie jestem zatrudniony/zatrudniona ani nie wykonuję innej pracy zarobkowej,
- na osobę wymagającą opieki członek rodziny nie jest uprawniony za granicą do świadczenia na pokrycie wydatków związanych z opieką, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej.
W przypadku zmian mających wpływ na prawo do zasiłku dla opiekuna, osoba ubiegająca się jest zobowiązana niezwłocznie powiadomić o tych zmianach podmiot realizujący świadczenia.
[DATA] [PODPIS]
Do wniosku dołączam następujące dokumenty:
1) [DOKUMENT]
2) [DOKUMENT]
3) [DOKUMENT]
4) [DOKUMENT]
Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
[MIEJSCOWOŚĆ] [DATA] [PODPIS]
Pouczenie
[TREŚĆ POUCZENIA - Zgodnie z obowiązującymi przepisami. Należy zamieścić tu informacje dotyczące warunków przyznawania zasiłku, okresu, za który przysługuje, kwestii odsetek, przypadków, w których zasiłek nie przysługuje, osób uprawnionych, kryteriów obywatelstwa, zasad postępowania w sprawie ustalenia prawa do zasiłku, terminów składania wniosków, trybu przeprowadzania wywiadów środowiskowych, itp. Wszystkie dane szczegółowe (daty, numery ustaw, sygnatury, itp.) należy zastąpić placeholderami, np. [DATA], [USTAWA], [SYGNATURA], [NUMER_ARTYKUŁU], [OKRES], [URZĄD], [OŚRODEK], [MIEJSCE], [PAŃSTWO], [PAŃSTWO_CZŁONKOWSKIE].]
Oświadczam, że zapoznałam/em się z pouczeniem
[MIEJSCOWOŚĆ] [DATA] [PODPIS]
Złożenie wniosku o zasiłek dla opiekuna wymaga staranności i zgodności z przepisami. Oświadczenie musi być poprawne i kompleksowe. Niewłaściwe informacje mogą skutkować odmową przyznania świadczenia. Pamiętaj o terminowej aktualizacji danych i zawiadomieniu o ewentualnych zmianach.