Wniosek o zasiłek macierzyński

Prawo

rodzinne

Kategoria

wniosek

Instrukcja

W nagłówku dokumentu należy wpisać nazwę dokumentu "Wniosek o zasiłek macierzyński". Następnie należy podać miejscowość i datę złożenia wniosku. Pod datą należy wpisać swój adres. Poniżej należy wpisać nazwę i adres urzędu, do którego kierowany jest wniosek. Następnie należy podać swoje imię, nazwisko, adres zamieszkania i numer PESEL. W prawym górnym rogu należy wpisać sygnaturę i powtórzyć numer PESEL. W treści wniosku należy wpisać rodzaj świadczenia, o które się ubiega. W punkcie I.1 należy określić czynność, np. "przyznanie", rodzaj świadczenia i powód, z którego się o nie ubiega, a także datę. Należy podać imiona, nazwiska i numery PESEL wszystkich dzieci, których dotyczy wniosek. W punkcie I.2 należy złożyć oświadczenie dotyczące statusu, np. zatrudnienia, oraz oświadczenie dotyczące innych świadczeń, np. pobierania zasiłku macierzyńskiego z innego tytułu. Należy podać numer rachunku bankowego, na który ma być przekazywane świadczenie. W punkcie I.3 należy zapoznać się z zgodami i klauzulami informacyjnymi i je podpisać. W punkcie I.4 należy wymienić załączniki dołączone do wniosku, podając ich liczbę i nazwy. Na końcu części I należy podpisać wniosek. Część II wypełnia urząd. W tej części urzędnik wpisuje dane dotyczące rozpatrzenia wniosku. W punktach II.1, II.2 i II.3 urzędnik wpisuje odpowiednie informacje. W punkcie II.4 urzędnik może wpisać inne uwagi. Na dole dokumentu znajdują się informacje ogólne o świadczeniu.

Dane

adres, czynność, dane konta, dane wypełniane przez urząd - punkt 1, dane wypełniane przez urząd - punkt 2, dane wypełniane przez urząd - punkt 3, imię, imię dziecka1, imię dziecka2, imię dziecka3, informacje ogólne o świadczeniu, inne uwagi, klauzule informacyjne, nazwa dokumentu, nazwa urzędu, nazwisko, nazwisko dziecka1, nazwisko dziecka2, nazwisko dziecka3, okres, organ wypełniający, oświadczenie dotyczące innych świadczeń, oświadczenie dotyczące statusu, pesel, pesel dziecka1, pesel dziecka2, pesel dziecka3, podpis, powód, rodzaj świadczenia, sygnatura, symbol dokumentu, załączniki, zgody

Wniosek o zasiłek macierzyński jest dokumentem skierowanym do organu obsługującego sprawy związane z zasiłkami macierzyńskimi w celu ubiegania się o świadczenie z tytułu określonego powodu. W dokumencie podano niezbędne dane osobowe oraz informacje dotyczące wnioskodawcy i zgodnie z wymaganiami formalnymi.

[NAZWA DOKUMENTU]

......................................................., dnia [OKRES] r.[ADRES]

[NAZWA URZĘDU]w [ADRES]

[IMIĘ] [NAZWISKO]zam. [ADRES][PESEL]

[SYGNATURA]                                                                                                                              [PESEL]

WNIOSEKo [RODZAJ ŚWIADCZENIA]

I.1. Proszę o [CZYNNOŚĆ] [RODZAJ ŚWIADCZENIA] z tytułu [POWÓD]:     w dniu [OKRES]     1) [IMIĘ] [NAZWISKO]                                                                                                                     [PESEL]     2) [IMIĘ] [NAZWISKO]                                                                                                                     [PESEL]     3) [IMIĘ] [NAZWISKO]                                                                                                                     [PESEL] 2. Oświadczenie wnioskodawcy:    a) [OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE STATUSU]    b) [OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE INNYCH ŚWIADCZEŃ]       Świadczenie proszę przekazać na rachunek bankowy [DANE KONTA] 3. [ZGODY, KLAUZULE INFORMACYJNE] 4. Do wniosku załączam:……………………………………………… szt. załączników    1) .……………………………………………………………………………………………………………….    2) ……………………………………………………………….……………………………………………….    3) ……………………………………………………………………………….……………………………….Prawidłowość podanych wyżej przeze mnie danych stwierdzam własnoręcznym podpisem.[PODPIS]                                                                                                   * niepotrzebne skreślić[SYMBOL DOKUMENTU]

II. WYPEŁNIA [ORGAN WYPEŁNIAJĄCY]      1. [DANE WYPEŁNIANE PRZEZ URZĄD - PUNKT 1]      2. [DANE WYPEŁNIANE PRZEZ URZĄD - PUNKT 2]      3. [DANE WYPEŁNIANE PRZEZ URZĄD - PUNKT 3]      4. Inne uwagi . * niepotrzebne skreślić                                            INFORMACJA  [INFORMACJE OGÓLNE O ŚWIADCZENIU][SYMBOL DOKUMENTU]

Wniosek o zasiłek macierzyński zawiera kompleksową prośbę o przyznanie świadczenia oraz spełnienie wymogów administracyjnych. Dokument ten stanowi istotny krok w uzyskaniu wsparcia finansowego i przysługujących praw.