Wniosek o zobowiązanie do opuszczenia mieszkania i zakaz zbliżania się

Prawo: rodzinne
Kategoria: wniosek
Instrukcja: Należy rozpocząć od wpisania aktualnej daty w lewym górnym rogu dokumentu. Następnie należy wpisać nazwę sądu rejonowego właściwego dla miejsca zamieszkania, wydział (np. Wydział Rodzinny i Nieletnich) oraz adres sądu. W kolejnej sekcji należy podać dane wnioskodawcy: imię, nazwisko, PESEL, NIP oraz adres zamieszkania. Jeśli wnioskodawca jest reprezentowany przez pełnomocnika, należy podać jego imię, nazwisko, status (np. adwokat) oraz adres. Dalej należy wpisać dane uczestnika: imię, nazwisko, PESEL, NIP i adres zamieszkania. Pod nagłówkiem "Wniosek" należy doprecyzować treść, dodając ewentualnie frazy "z wnioskiem o zabezpieczenie" lub "z wnioskiem o przyznanie pełnomocnika z urzędu". W głównej części wniosku, po odwołaniu się do odpowiedniego artykułu ustawy, należy sformułować żądania, podając adres mieszkania oraz promień, w jakim ma obowiązywać zakaz zbliżania się. Jeśli wnioskodawca ubiega się o pełnomocnika z urzędu, należy dodać odpowiedni punkt i uzasadnienie. Podobnie należy postąpić w przypadku wniosku o zabezpieczenie, precyzując jego zakres. Następnie należy oświadczyć o braku możliwości polubownego rozwiązania sporu. W uzasadnieniu należy opisać relację z uczestnikiem, historię zamieszkiwania, okoliczności wystąpienia przemocy oraz jej charakter. Można również zawrzeć wniosek o ograniczenie postępowania dowodowego. Na końcu należy podpisać wniosek imieniem i nazwiskiem oraz ewentualnie statusem (np. adwokat). Na samym końcu należy wymienić załączniki do wniosku.
Dane: adres, adres mieszkania, adres sądu, data, dzieci, imię, lista załączników, miejscowość, nazwisko, nip, numer, odległość, okres, opis, opis przemocy, opis zdarzenia które doprowadziły do przemocy, pesel, rodzaj relacji, rok, status, sąd, wydział

Wniosek o zobowiązanie do opuszczenia mieszkania i zakaz zbliżania się jest dokumentem skierowanym przeciwko osobie stosującej przemoc w rodzinie. Wnioskodawca prosi o zobowiązanie uczestnika do opuszczenia mieszkania oraz zakaz zbliżania się do niego, zgodnie z przepisami prawa związanymi z przeciwdziałaniem przemocy w rodzinie.

[DATA]

[SĄD] w [MIEJSCOWOŚĆ]

[WYDZIAŁ]

[ADRES SĄDU]

Wnioskodawca: [IMIĘ] [NAZWISKO]

[PESEL]

[NIP]

zam.: [ADRES]

[ewentualnie reprezentowany przez:]

[IMIĘ] [NAZWISKO] - [STATUS np. pełnomocnik, adwokat]

[ADRES]

Uczestnik: [IMIĘ] [NAZWISKO]

[PESEL]

[NIP]

zam.: [ADRES]

Wniosek wolny od opłaty

(art. 96 ust. 1 pkt 15 KSCU)

Wnioseko zobowiązanie osoby stosującej przemoc w rodzinie do opuszczenia wspólnie zajmowanego mieszkania i jegobezpośredniego otoczenia oraz zakazanie zbliżania się do mieszkaniai jego bezpośredniego otoczenia [ewentualnie: z wnioskiem o zabezpieczenie/z wnioskiem o przyznanie pełnomocnika z urzędu]

Na podstawie art. 11a ust. 1 ustawy z [DATA] r. o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie (t.j. Dz.U. z [ROK] r. poz. [NUMER])wnoszę o:

1) zobowiązanie uczestnika jako osoby stosującej przemoc w rodzinie do opuszczenia wspólnie zajmowanego mieszkania [ADRES MIESZKANIA]i jego bezpośredniego otoczenia, tj. obszaru położonego w promieniu [ODLEGŁOŚĆ] m odbudynku;

2) zakazanie uczestnikowi zbliżania się do mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia w promieniu [ODLEGŁOŚĆ] m od budynku;

[ewentualnie: 3) przyznanie pełnomocnika z urzędu, ponieważ nie jestem w stanie ponieść kosztów pełnomocnika z wyboru bez uszczerbkuutrzymania koniecznego dla siebie i mojej rodziny. W załączeniu oświadczenie o stanie rodzinnym, majątku, dochodach iźródłach utrzymania wnioskodawcy.]

[ewentualnie: 3) udzielenie na czas trwania postępowania zabezpieczenia przez:

a) zobowiązanie uczestnika do natychmiastowego opuszczenia wspólnie zajmowanego mieszkania i jego bezpośredniegootoczenia;b) zakazanie uczestnikowi zbliżania się do mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia w promieniu [ODLEGŁOŚĆ] m od budynku;]

[ewentualnie: 4) zwrot kosztów zastępstwa procesowego.]

Na zasadzie art. 511 § 1 w zw. z art. 187 § 1 pkt 3 KPC oświadczam, że przedsądowe próby rozwiązania sporu nie przyniosłyoczekiwanych rezultatów.

Uzasadnienie

Wnioskodawca zamieszkuje z uczestnikiem w lokalu mieszkalnym [ADRES MIESZKANIA].Od [OKRES] [RODZAJ RELACJI] z uczestnikiem, z którego pochodzi [DZIECI]. Początkowo związekukładał się [OPIS]. Jednak [OPIS ZDARZENIA KTÓRE DOPROWADZIŁY DO PRZEMOCY]. [OPIS PRZEMOCY].

W świetle powyższego proszę jak w petitum wniosku.

[ewentualnie: Wnoszę również o ograniczenie postępowania dowodowego do dowodu z dokumentów oraz przesłuchania stron. Na tym etapiepostępowania nie wnoszę o słuchanie świadków.]

[IMIĘ] [NAZWISKO]

[ewentualnie: [STATUS np. adwokat]]

Załączniki:

– [LISTA ZAŁĄCZNIKÓW]

Dokument wnosi o zobowiązanie osoby stosującej przemoc w rodzinie do opuszczenia mieszkania i jego otoczenia, oraz o zakaz zbliżania się do tego miejsca. Wniosek opiera się na ustawie regulującej przeciwdziałanie przemocy w rodzinie.