Zaświadczenie lekarskie dla potrzeb świadczeń rodzinnych
- Prawo
rodzinne
- Kategoria
zaświadczenie
- Instrukcja
W nagłówku dokumentu należy wpisać "Zaświadczenie lekarskie dla potrzeb świadczeń rodzinnych". W części "Treść dodatkowa" należy umieścić ewentualne informacje o komisji lekarskiej, podstawę prawną wydania zaświadczenia lub inne istotne informacje. W sekcji A, "Wniosek o zaświadczenie", w polu "INSTYTUCJA" należy wpisać nazwę instytucji występującej o zaświadczenie. Należy określić rodzaj świadczenia, o które się ubiega wnioskodawca. Następnie należy podać status osoby występującej o świadczenie. W punkcie 1.1 należy wpisać nazwisko osoby występującej o świadczenie. W punkcie 1.2 należy wpisać imię lub imiona, nazwisko oraz adres osoby występującej o świadczenie. W punkcie 1.3 należy podać datę urodzenia, płeć, obywatelstwo oraz numer PESEL lub inny identyfikator osoby występującej o świadczenie. W punkcie 1.4 należy wpisać adres zamieszkania osoby występującej o świadczenie. W sekcji 2, "Osoba, której dotyczy zaświadczenie", należy podać dane osoby, dla której wystawiane jest zaświadczenie. W punkcie 2.1 należy wpisać nazwisko tej osoby. W punkcie 2.2 należy wpisać imię lub imiona i nazwisko osoby, której dotyczy zaświadczenie. W punkcie 2.3 należy podać adres, datę urodzenia, płeć oraz numer PESEL lub inny identyfikator osoby, której dotyczy zaświadczenie. W punkcie 2.4 należy wpisać adres zamieszkania osoby, której dotyczy zaświadczenie. W sekcji 3 należy podać dane instytucji wydającej świadczenie. W punkcie 3.1 należy wpisać nazwę instytucji. W punkcie 3.2 należy wpisać adres instytucji. W punkcie 3.3 należy podać sygnaturę lub numer referencyjny sprawy. W punkcie 3.4 instytucja wydająca świadczenie umieszcza swoją pieczęć. W punkcie 3.5 należy wpisać datę. W punkcie 3.6 należy złożyć podpis. W sekcji B, "Zaświadczenie", lekarz wypełnia informacje dotyczące celu zaświadczenia. W punkcie 4 należy określić cel zaświadczenia, na przykład przyuczenie do zawodu lub stan zdrowia. W punkcie 4.1 należy odpowiedzieć na pytania dotyczące zdolności fizycznych lub umysłowych badanej osoby oraz ewentualne dodatkowe pytania. W podpunkcie d) należy wpisać uwagi, a w podpunkcie e) opisać stan osoby badanej. W punkcie 4.2 należy podać datę badania. W punkcie 4.3 należy podać datę lub informację, zależnie od kontekstu pytania. W punkcie 4.4 należy określić, czy dalsze badanie jest konieczne i jeśli tak, to podać termin badania. W punkcie 5 lekarz podaje swoje dane. W punkcie 5.1 należy wpisać imię i nazwisko lekarza. W punkcie 5.2 należy wpisać adres lekarza. W punkcie 5.3 należy wpisać datę. W punkcie 5.4 lekarz składa swój podpis. W sekcji "Pouczenie" należy umieścić instrukcje wypełniania dokumentu. W sekcji "Uwagi" należy umieścić dodatkowe informacje lub objaśnienia.
- Dane
adres, cel zaświadczenia, data, data/informacja, dodatkowe pytania i opcje dotyczące celu zaświadczenia, imię, instytucja, nazwa, nazwa dokumentu, nazwisko, obywatelstwo, opis stanu osoby badanej, pesel/identyfikator, pytanie, płeć, status osoby, sygnatura/numer referencyjny, termin badania, treść dodatkowa, uwagi, świadczenie
Zaświadczenie lekarskie dla potrzeb świadczeń rodzinnych jest ważnym dokumentem, który potwierdza określone informacje o osobach zainteresowanych. Wniosek o zaświadczenie można złożyć poprzez instytucję występując o świadczenie. Dokument zawiera istotne dane personalne oraz informacje o stanie zdrowia dotyczącej osoby, dla której zostało sporządzone. W razie potrzeby wniosek ten wypełnia lekarz i jest przesyłany do właściwej instytucji.
[NAZWA DOKUMENTU]
[TREŚĆ DODATKOWA - np. informacje o komisji, artykuły prawne]
A. Wniosek o zaświadczenie
Wypełnia [INSTYTUCJA].
Osoba występująca o [ŚWIADCZENIE] [STATUS OSOBY - np. Osoba zatrudniona, Emeryt/rencista, Osoba pracująca na własny rachunek, itp.]
1.1. [NAZWISKO]
1.2. [IMIĘ] [IMIĘ] [NAZWISKO] [ADRES]
1.3. [DATA] [PŁEĆ] [Obywatelstwo] [PESEL/IDENTYFIKATOR]
1.4. [ADRES]
2. Osoba, której dotyczy zaświadczenie
2.1. [NAZWISKO]
2.2. [IMIĘ] [IMIĘ] [NAZWISKO]
2.3. [ADRES] [DATA] [PŁEĆ] [PESEL/IDENTYFIKATOR]
2.4. [ADRES]
3. [INSTYTUCJA WYDAJĄCA ŚWIADCZENIE]
3.1. [NAZWA]
3.2. [ADRES]
3.3. [SYGNATURA/NUMER REFERENCYJNY]
3.4. Pieczęć 3.5. [DATA]
3.6. Podpis
B. Zaświadczenie
Wypełnia [LEKARZ] i przesyła do instytucji wymienionej w punkcie 3.
4. Informacje dotyczące [CEL ZAŚWIADCZENIA - np. przyuczania do zawodu, stanu zdrowia, itp.]
4.1. a) [PYTANIE - np. Zdolności fizyczne lub umysłowe badanej osoby] zmniejszyły się / nie zmniejszyły się [DODATKOWE PYTANIA I OPCJE DOTYCZĄCE CELU ZAŚWIADCZENIA] d) Uwagi: e) Opis stanu osoby badanej:
4.2. [DATA]
4.3. [DATA/INFORMACJA]
4.4. a) Dalsze badanie jest konieczne / nie jest konieczne b) Jeśli jest, proszę podać termin badania:
5.
5.1. [IMIĘ] [NAZWISKO]
5.2. [ADRES]
5.3. [DATA]
5.4. Podpis
POUCZENIE
[INSTRUKCJE WYPEŁNIANIA DOKUMENTU]
UWAGI
[DODATKOWE INFORMACJE, OBJAŚNIENIA]
Zaświadczenie lekarskie dla potrzeb świadczeń rodzinnych zawiera szczegółowe informacje o stanie zdrowia oraz innych aspektach dotyczących osoby badanej. Dokument ten stanowi ważny dowód w procesie uzyskiwania świadczeń rodzinnych, a jego poprawne wypełnienie ma kluczowe znaczenie dla sprawnej realizacji formalności.