Zaświadczenie o opiece medycznej w ciąży

Prawo: rodzinne

Kategoria: zaświadczenie

Instrukcja: W polu "NAZWA DOKUMENTU" należy wpisać "Zaświadczenie o opiece medycznej w ciąży". W miejscu przeznaczonym na nazwę firmy lub instytucji należy wpisać pełną nazwę placówki wydającej zaświadczenie. W polu "DATA" należy wpisać datę wystawienia zaświadczenia. W polu "RODZAJ DOKUMENTU" należy wpisać "Zaświadczenie". W polu "CEL DOKUMENTU" należy wpisać cel wystawienia zaświadczenia, np. "do celów zasiłkowych". W polach "IMIĘ" i "NAZWISKO" należy wpisać imię i nazwisko pacjentki. W polu "NUMER IDENTYFIKACYJNY" należy wpisać numer PESEL pacjentki. W polu "ADRES" należy wpisać pełny adres zamieszkania pacjentki. W "TREŚCI GŁÓWNEJ" należy wpisać informację o okresie opieki medycznej, np. "pozostawała pod opieką medyczną od [data] do [data]". W sekcji "DODATKOWE INFORMACJE" należy wpisać szczegółowe dane dotyczące udzielonych świadczeń zdrowotnych, np. daty wizyt, rodzaje badań itp. W polach "IMIĘ" i "NAZWISKO" na dole dokumentu należy wpisać imię i nazwisko lekarza wystawiającego zaświadczenie. W miejscu przeznaczonym na sygnaturę/pieczęć należy umieścić pieczątkę i podpis lekarza. W "PRZYPISACH/INFORMACJACH DODATKOWYCH" można umieścić dodatkowe informacje, np. dotyczące numeru telefonu do placówki, godzin pracy itp.

Dane: adres, cel dokumentu, dane, data, firma/instytucja, imię, informacja 1, informacja 2, informacja 3, informacja 4, nazwa dokumentu, nazwisko, numer identyfikacyjny, okres, opis, rodzaj dokumentu, sygnatura/pieczatka

Zaświadczenie o opiece medycznej w ciąży jest dokumentem potwierdzającym udzieloną pomoc medyczną w okresie ciąży. Dokument ten zawiera informacje o pacjentce, jej numerze identyfikacyjnym, miejscu zamieszkania oraz treści głównej, np. o okresie, w którym korzystała z opieki medycznej. Dodatkowo zawiera informacje o udzielonych świadczeniach zdrowotnych w określonych terminach.

[NAZWA DOKUMENTU]

...................................................... ................................, dnia [DATA] ([FIRMA/INSTYTUCJA])

[RODZAJ DOKUMENTU][CEL DOKUMENTU]

[IMIĘ] [NAZWISKO],[NUMER IDENTYFIKACYJNY],zamieszkała: [ADRES][TREŚĆ GŁÓWNA - np. pozostawała pod opieką medyczną od [OKRES] do [OKRES]].[DODATKOWE INFORMACJE - np. Terminy udzielenia świadczeń zdrowotnych:]1) [OPIS] - [DANE]2) [OPIS] - [DANE]3) [OPIS] - [DANE]

[IMIĘ] [NAZWISKO]([SYGNATURA/PIECZĄTKA])

[PRZYPISY/INFORMACJE DODATKOWE]1) [INFORMACJA 1]2) [INFORMACJA 2]3) [INFORMACJA 3]4) [INFORMACJA 4]

Zaświadczenie o opiece medycznej w ciąży potwierdza udzielenie pomocy medycznej pacjentce. Zawiera informacje o okresie, w którym była objęta opieką medyczną oraz udzielonych świadczeniach zdrowotnych. Dokument jest podpisywany przez właściwą osobę i pieczętowany.