Zaświadczenie o pozostawaniu pod opieką medyczną w ciąży

Prawo: rodzinne
Kategoria: zaświadczenie
Instrukcja: Należy wpisać aktualną datę wydania zaświadczenia. W miejscu przeznaczonym na pieczątkę należy umieścić pieczątkę firmową placówki medycznej. W polu "dodatkowe informacje" w nagłówku można wpisać np. nazwę oddziału. Należy wpisać imię i nazwisko pacjentki. Należy wpisać numer PESEL pacjentki. Należy wpisać adres zamieszkania pacjentki. W polu "okres" należy wpisać od którego tygodnia ciąży pacjentka pozostawała pod opieką medyczną, np. "10" lub "9". W polach "okres" w sekcji "terminy udzielenia świadczeń zdrowotnych" należy wpisać zakres tygodni ciąży, w których pacjentka korzystała ze świadczeń w danym trymestrze, np. "10-13", "14-27", "28-40". Należy umieścić pieczątkę i podpis lekarza wraz z imieniem, nazwiskiem i ewentualnymi dodatkowymi informacjami, np. specjalizacją. W polu "przepis prawny" należy wpisać aktualny przepis prawny, na podstawie którego wydawane jest zaświadczenie. W polu "dodatkowe przypisy" można dodać ewentualne dodatkowe informacje, np. dotyczące braku numeru PESEL lub inne istotne uwagi.
Dane: adres, data, dodatkowe informacje, dodatkowe przypisy, firma, imię, nazwisko, okres, pesel, przepis prawny

Zaświadczenie o pozostawaniu pod opieką medyczną w ciąży to dokument potwierdzający fakt pozostawania kobiety pod opieką medyczną od określonego tygodnia ciąży do porodu. Uprawnia ono do dodatku z tytułu narodzin dziecka. Dokument ten zawiera informacje o terminach udzielania świadczeń zdrowotnych w poszczególnych trymestrach ciąży.

[DATA]

(pieczęć [FIRMA])

ZAŚWIADCZENIE

[DODATKOWE INFORMACJE]

potwierdzające pozostawanie kobiety pod opieką medyczną nie później niż od10 tygodnia ciąży do porodu, uprawniającą do dodatku z tytułu urodzenia dziecka

Pani [IMIĘ] [NAZWISKO]

[PESEL]

zamieszkała: [ADRES]

pozostawała pod opieką medyczną od [OKRES] tygodnia ciąży do porodu.

Terminy udzielenia świadczeń zdrowotnych:

1) pierwszy trymestr ciąży - [OKRES]

2) drugi trymestr ciąży - [OKRES]

3) trzeci trymestr ciąży - [OKRES]

(pieczątka i podpis [IMIĘ] [NAZWISKO] [DODATKOWE INFORMACJE])

[PRZYPISY]

1) Niniejsze zaświadczenie zgodnie z [PRZEPIS PRAWNY] stanowi także podstawę uzyskania jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się żywego dziecka.

2) W przypadku kobiety nieposiadającej numeru PESEL.

[DODATKOWE PRZYPISY]

Zaświadczenie potwierdzające opiekę medyczną w ciąży uprawnia do dodatku z tytułu narodzin dziecka. Dokument zawiera kluczowe informacje o okresie pozostawania pod opieką medyczną oraz terminach udzielania świadczeń zdrowotnych, mających znaczenie dla prowadzenia ciąży.