Formularz Pokwitowania Odbioru Odpadów ze Statku

Nazwa: Formularz Pokwitowania Odbioru Odpadów ze Statku

z dnia [OKRES] (poz. [SYGNATURA])

 

 

 

WZÓR

Formularz pokwitowania odbioru odpadów ze statku

Wyznaczony przedstawiciel podmiotu, o którym mowa w art. 7 ust. 2 ustawy z dnia [OKRES] o portowych urządzeniach do odbioru odpadów ze statków (Dz. U. poz. [SYGNATURA]), przekazuje poniższy formularz kapitanowi statku, który odprowadził odpady ze statku zgodnie z art. 10 ustawy z dnia [OKRES] o zapobieganiu zanieczyszczaniu morza przez statki (Dz. U. z [OKRES] poz. [SYGNATURA] oraz z [OKRES] poz. [SYGNATURA]).

(The designated representative of entity mentioned in Article 7 par. 2 of the Law of [OKRES] on port reception facilities for the delivery of waste from ships (Journal of Laws [OKRES] item [SYGNATURA]) shall provide the following form to the master of a ship that has delivered waste in accordance with Article 10 of the Law of [OKRES] on the prevention of sea pollution from ships (Journal of Laws [OKRES] item [SYGNATURA] and [OKRES] item [SYGNATURA]))

 

Formularz ten należy zachować na statku wraz z odpowiednią książką zapisów olejowych, książką zapisów ładunkowych, książką zapisów postępowania z odpadami lub planem postępowania z odpadami zgodnie z wymogami konwencji MARPOL.

(This form shall be retained on board the ship along with the appropriate Oil Record Book, Cargo Record Book, Garbage Record Book or Garbage Management Plan as required by the MARPOL Convention)

 

1. PORTOWE URZĄDZENIA DO ODBIORU ODPADÓW ZE STATKÓW I DANE DOTYCZĄCE PORTU LUB PRZYSTANI MORSKIEJ

(PORT RECEPTION FACILITY AND PORT PARTICULARS)

1.1. Lokalizacja/nazwa terminalu:

(Location/terminal name) [ADRES]

1.2. Dostawca (dostawcy) portowych urządzeń do odbioru odpadów ze statku:

(Port reception facility provider(s)) [FIRMA]

1.3. Podmiot świadczący (podmioty świadczące) usługi przetwarzania – jeżeli inne niż powyżej:

(Treatment facility provider(s) – if different from above) [FIRMA]

1.4. Data i czas odprowadzenia odpadów od: do:

(Waste delivery date and time from: to:) [OKRES]

 

2. DANE DOTYCZĄCE STATKU

(SHIP PARTICULARS)

2.1. Nazwa statku: 2.5. Właściciel lub operator:

(Name of the ship) [FIRMA] (Owner or operator) [FIRMA]

2.2. Numer IMO: 2.6. Numery lub litery identyfikacyjne:

(IMO number) [SYGNATURA] (Distinctive number or letters) [SYGNATURA]

Numer MMSI (identyfikator morskiej służby ruchomej):

(MMSI (Maritime Mobile Service Identity) number) [SYGNATURA]

2.3. Pojemność brutto: 2.7. Państwo bandery:

(Gross tonnage) [SYGNATURA] (Flag State) [ADRES]

2.4. Rodzaj statku:  Tankowiec  Chemikaliowiec  Masowiec  Kontenerowiec

(Type of ship) (Oil tanker) (Chemical tanker) (Bulk carrier) (Container)

              Inny statek  Statek pasa-  Statek ro-ro  Inny (proszę określić)

             towarowy żerski

             (Other cargo (Passenger (Ro-ro) (Other (specify))

             ship) ship)

 

3. RODZAJ I ILOŚĆ ODPROWADZONYCH ODPADÓW ZE STATKÓW

(TYPE AND AMOUNT OF WASTE RECEIVED FROM SHIPS)

 

Konwencja MARPOL Ilość (m3) Konwencja MARPOL Ilość (m3)

Załącznik I – Oleje (Quantity Załącznik V – Odpady (Quantity

(MARPOL Annex I – Oil) (m3)) [SYGNATURA] (MARPOL Annex V – Garbage) (m3)) [SYGNATURA]

[LISTA ODPADÓW Z ZAŁĄCZNIKA I] [LISTA ODPADÓW Z ZAŁĄCZNIKA V]

 

Konwencja MARPOL Ilość (m3)/ Konwencja MARPOL Ilość (m3)

Załącznik II – Szkodliwe Nazwa1) Załącznik VI – Związane (Quantity

substancje ciekłe (Quantity z zanieczyszczaniem powietrza (m3)) [SYGNATURA]

(MARPOL Annex II – Noxious (m3)/ (MARPOL Annex VI – Air

Liquid Substances (NLS)) Name1)) [SYGNATURA] Pollution related)

[LISTA ODPADÓW Z ZAŁĄCZNIKA II] [LISTA ODPADÓW Z ZAŁĄCZNIKA VI]

 

Konwencja MARPOL Ilość (m3) Inne odpady nieujęte Ilość (m3)

Załącznik IV – Ścieki (Quantity w konwencji MARPOL (Quantity

(MARPOL Annex IV – Sewage) (m3)) [SYGNATURA] (Other waste, not covered by (m3)) [SYGNATURA]

 

[LISTA INNYCH ODPADÓW]

1) Należy podać prawidłową nazwę przewozową przedmiotowej szkodliwej substancji ciekłej.

(Indicate the proper shipping name of the NLS involved).

2) Należy podać prawidłową nazwę przewozową suchego ładunku.

(Indicate the proper shipping name of the dry cargo).

3) Wynikające z normalnych czynności konserwacyjnych na pokładzie.

(Arising from normal maintenance activities on board).