Potwierdzenie przyjęcia odpadów do odzysku

Prawo: środowisko
Kategoria: potwierdzenie
Instrukcja: W polu "OKRES" należy wpisać okres, za który wystawiane jest potwierdzenie. W polu "NUMER DOKUMENTU" wpisz numer ewidencyjny dokumentu. W polu "NUMER ZEZWOLENIA" wpisz numer decyzji zezwalającej na przetwarzanie odpadów, a także nazwę organu, który wydał decyzję dla prowadzącego odzysk. W polu "FIRMA" po stronie przekazującego odpad wpisz nazwę przedsiębiorcy, imię i nazwisko lub nazwę organizacji przekazującej odpady. W polu "FIRMA" po stronie prowadzącego odzysk wpisz nazwę lub imię i nazwisko prowadzącego odzysk. W odpowiednich polach "ADRES" wpisz adres zamieszkania lub siedziby przedsiębiorcy lub organizacji, zarówno przekazującej, jak i prowadzącej odzysk. W odpowiednich polach "TELEFON" wpisz numer telefonu przekazującego i prowadzącego odzysk. W odpowiednich polach "NIP" wpisz numer NIP przekazującego i prowadzącego odzysk. W tabeli, w kolumnie "Kod odpadu" wpisz kod odpadu zgodnie z katalogiem odpadów. W kolumnie "Rodzaj odpadu" wpisz nazwę rodzaju odpadu. W kolumnie "Masa przyjętych do odzysku odpadów" wpisz masę odpadów w kilogramach. W kolumnie "Proces odzysku" wpisz nazwę zastosowanego procesu recyklingu lub odzysku. W polu "DATA" wpisz datę wystawienia potwierdzenia. W polu "IMIĘ" wpisz imię osoby potwierdzającej przyjęcie odpadu. W polu "NAZWISKO" wpisz nazwisko osoby potwierdzającej przyjęcie odpadu. W polu "PODPIS" złóż podpis osoby potwierdzającej przyjęcie odpadu.
Dane: adres, data, firma, imię, kod odpadu, masa, nazwisko, nip, numer dokumentu, numer zezwolenia, okres, podpis, proces odzysku, rodzaj odpadu, telefon

Dokument potwierdzający przyjęcie odpadów do odzysku, wydany dla wojewódzkiego inspektora ochrony środowiska. Zawiera informacje dotyczące przekazującego odpad, prowadzącego odzysk oraz szczegóły dotyczące rodzaju, masy odpadów i procesu odzysku. Potwierdza przyjęcie odpadu i zobowiązanie do jego odzysku.

DOKUMENT POTWIERDZAJĄCY ODZYSK

za [OKRES]

C Nr dokumentu [NUMER DOKUMENTU] Zezwolenie na przetwarzanie odpadów [NUMER ZEZWOLENIA]

przeznaczony dla wojewódzkiego

inspektora ochrony środowiska

[FIRMA] przekazujący Prowadzący odzysk

odpad

[FIRMA] [FIRMA]

[ADRES] [ADRES]

[TELEFON] [TELEFON]

[NIP] [NIP]

Rodzaj oraz masa odpadów przyjętych do odzysku

Lp. Kod odpadu [KOD ODPADU] Rodzaj odpadu [RODZAJ ODPADU] Masa przyjętych Proces

do odzysku odpadów [MASA] odzysku [PROCES ODZYSKU]

Potwierdzam przyjęcie odpadu, zobowiązując się jednocześnie do jego odzysku.

[DATA] [IMIĘ] [NAZWISKO] [PODPIS]

Objaśnienia:

1) Wojewódzki inspektor ochrony środowiska właściwy według siedziby lub miejsca prowadzenia działalności w zakresie odzysku przez prowadzącego odzysk.

2) Numer ewidencyjny wydanego dokumentu.

3) [DATA] i [NUMER] decyzji zezwalającej na prowadzenie działalności w zakresie przetwarzania odpadów oraz [NAZWA] organu, który wydał decyzję dla prowadzącego odzysk.

4) [NAZWA] przedsiębiorcy lub [IMIĘ] i [NAZWISKO] lub [NAZWA] organizacji odzysku przekazujących odpad.

5) Dotyczy również przedsiębiorców lub organizacji odzysku, w których imieniu odpady do odzysku przekazał inny posiadacz odpadów.

6) [NAZWA] lub [IMIĘ] i [NAZWISKO] prowadzącego odzysk.

7) [ADRES] zamieszkania lub siedziby przedsiębiorcy lub organizacji odzysku odpowiednio przekazujących odpad do odzysku lub prowadzących odzysk.

8) Kod odpadu.

9) Masa w kilogramach.

10) Należy podać zastosowany proces recyklingu lub odzysku.

Potwierdzenie przyjęcia odpadów do odzysku zawierające istotne informacje dotyczące przekazującego odpad, prowadzącego odzysk oraz szczegółów dotyczących odpadów. Dokument podpisany przez osobę odpowiedzialną, z datą oraz podpisem.