Wniosek o udostępnienie informacji geologicznej

Prawo

środowisko

Kategoria

wniosek

Instrukcja

Na początku należy wpisać nazwę firmy, do której kierowany jest wniosek w polu [FIRMA]. W sekcji WNIOSKODAWCA należy podać imię i nazwisko lub nazwę firmy. Następnie należy wpisać numer dowodu osobistego (PESEL) jeśli wnioskodawcą jest osoba fizyczna niebędąca przedsiębiorcą, numer KRS jeśli wnioskodawcą jest firma wpisana do Krajowego Rejestru Sądowego lub numer REGON jeśli wnioskodawca jest wpisany do ewidencji działalności gospodarczej. Należy podać adres zamieszkania lub siedziby wnioskodawcy. W polu imię i nazwisko osoby upoważnionej do odbioru informacji należy wpisać dane osoby, która odbierze informacje z archiwum. Należy podać adres do korespondencji. Należy podać numer telefonu kontaktowego. W sekcji MIEJSCE PRZECHOWYWANIA INFORMACJI należy zaznaczyć odpowiednie pole wyboru wskazujące lokalizację archiwum, z którego mają zostać udostępnione informacje. W przypadku wyboru "Inne archiwa" należy podać nazwę firmy. W sekcji OPIS INFORMACJI GEOLOGICZNEJ należy opisać rodzaj i formę informacji geologicznej, na przykład informacja geologiczna złoża kopalin, hydrogeologiczna, geologiczno-inżynierska, zawarta w dokumentacji geologicznej, profilu otworu. Należy podać lokalizację obszaru, którego dotyczy informacja geologiczna. W polu ZAMIERZONY OKRES KORZYSTANIA Z INFORMACJI należy określić czas, przez jaki wnioskodawca zamierza korzystać z udostępnionej informacji. W sekcji CEL KORZYSTANIA Z INFORMACJI GEOLOGICZNEJ należy zaznaczyć jeden lub więcej celów, dla których informacja geologiczna ma zostać wykorzystana. Na końcu wniosku należy złożyć podpis. W wyznaczonym miejscu należy wpisać miejscowość i datę złożenia wniosku. Pole "Akceptuję udostępnienie informacji geologicznej objętej wnioskiem" przeznaczone jest dla pracownika archiwum.

Dane

adres, data, firma, imię, krs, lokalizacja, miejscowość, nazwisko, okres, opis informacji, pesel, podpis, regon

Wniosek o udostępnienie informacji geologicznej to oficjalny dokument składany w instytucji geologicznej w celu uzyskania bezpłatnego dostępu do informacji geologicznej. Wniosek musi zawierać dane identyfikacyjne Wnioskodawcy oraz informacje dotyczące lokalizacji obszaru, okresu korzystania z informacji oraz celu ich wykorzystania.

WNIOSEK

do [FIRMA]

o nieodpłatne udostępnienie informacji geologicznej

WNIOSKODAWCA

1. Imię i nazwisko / nazwa: [IMIĘ] [NAZWISKO] / [FIRMA]

2. Nr dowodu osobistego1)/ nr w Krajowym Rejestrze Sądowym lub w ewidencji działalności gospodarczej: [PESEL]/[KRS]/[REGON]

3. Adres zamieszkania (zameldowania) / siedziby: [ADRES]

4. Imię i nazwisko osoby upoważnionej do odbioru informacji z archiwum: [IMIĘ] [NAZWISKO]

5. Adres do korespondencji: [ADRES]

6. Telefon kontaktowy: [TELEFON]

MIEJSCE PRZECHOWYWANIA INFORMACJI

[ ] Centralne Archiwum Geologiczne

[ ] Wojewódzkie Archiwum Geologiczne w [MIEJSCOWOŚĆ]

[ ] Powiatowe Archiwum Geologiczne w [MIEJSCOWOŚĆ]

[ ] Inne archiwa: [FIRMA]

OPIS INFORMACJI GEOLOGICZNEJ

Rodzaj i forma informacji geologicznej (informacja geologiczna złoża kopalin, hydrogeologiczna, geologiczno-inżynierska; zawarta w dokumentacji geologicznej, profilu otworu):

[OPIS INFORMACJI]

Lokalizacja obszaru, którego dotyczy informacja geologiczna:

[LOKALIZACJA]

ZAMIERZONY OKRES KORZYSTANIA Z INFORMACJI

[OKRES]

CEL KORZYSTANIA Z INFORMACJI GEOLOGICZNEJ

[ ] Sporządzenie projektu prac geologicznych na poszukiwanie lub rozpoznawanie złóż kopalin

[ ] Sporządzenie projektu prac geologicznych, których wykonanie nie wymaga uzyskania koncesji

[ ] Wykonanie opracowania naukowego

[ ] Wykonanie opracowania w celu dydaktycznym, pracy dyplomowej, licencjackiej, magisterskiej i podyplomowej

[ ] Wykonywanie zadań własnych jednostek samorządu terytorialnego

[ ] Wykonywanie zadań przez organy administracji publicznej

[ ] Ubieganie się w drodze przetargu o ustanowienie użytkowania górniczego na działalność regulowaną ustawą

[ ] Sporządzenie dodatku do dokumentacji geologicznej złoża kopaliny w związku ze zmianą jego granic na skutek podziału złoża

[ ] Sporządzenie wyceny informacji geologicznej

.......................................................([PODPIS])

..................................................za Skarb Państwa..................................................([MIEJSCOWOŚĆ] i [DATA])

Akceptuję udostępnienieinformacji geologicznej objętej wnioskiem

_______________________________

1) Podaje osoba fizyczna niebędąca przedsiębiorcą.

Akceptacja udostępnienia informacji geologicznej według zawartych warunków wymaga podpisu oraz stempla Skarbu Państwa. Jest to ważny krok w procesie uzyskania informacji geologicznej w związku z realizacją określonych celów, takich jak sporządzenie projektów geologicznych czy pracy naukowej.