Wniosek o wypłatę bonu energetycznego

Prawo: srodowisko
Kategoria: wniosek
Instrukcja: Wypełnij wniosek drukowanymi literami. Zaznacz pola wyboru znakiem "V" lub "X". Wpisz rodzaj bonu w odpowiednie miejsca we wniosku. Uzupełnij nazwę i adres organu, do którego składasz wniosek. W części I, w punkcie 1, wpisz swoje imię, nazwisko, obywatelstwo, numer PESEL oraz serię i numer dokumentu tożsamości. Podaj adres zamieszkania, w tym gminę/dzielnicę, kod pocztowy, miejscowość, ulicę, numer domu, numer mieszkania (jeśli dotyczy), numer telefonu oraz adres e-mail. Wpisz numer rachunku bankowego, na który ma zostać przelana kwota bonu oraz imię i nazwisko właściciela rachunku. Zaznacz, czy twoje gospodarstwo domowe jest jednoosobowe, czy wieloosobowe. Jeśli jest wieloosobowe, wpisz liczbę osób, wliczając siebie. W punkcie 2, dla każdego członka gospodarstwa domowego, wpisz imię, nazwisko, obywatelstwo, numer PESEL oraz serię i numer dokumentu tożsamości. Powiel sekcję "Dane osoby wchodzącej w skład gospodarstwa domowego" tyle razy, ilu jest członków gospodarstwa domowego oprócz ciebie. W punkcie 3 wybierz odpowiednią opcję dotyczącą źródła energii/czegoś innego. W punkcie 4 zaznacz, do jakiego podmiotu były wpłacane składki na ubezpieczenie/coś innego w danym okresie. Jeśli składki były wpłacane do innego podmiotu, wpisz jego nazwę i adres. W punkcie 5, podpunkt 5.1, wpisz łączną kwotę alimentów/czegoś innego świadczonych na rzecz innych osób w danym okresie. W punkcie 5.2 odpowiedz "TAK" lub "NIE" na pytania dotyczące dochodów niepodlegających opodatkowaniu/czemuś innemu oraz dochodów z gospodarstwa rolnego/czegoś innego. W części II oświadcz, że osoby wymienione we wniosku są członkami twojego gospodarstwa domowego i że wszystkie podane dane są zgodne z prawdą. Wymień dokumenty dołączone do wniosku. Wpisz miejscowość, datę i złóż podpis. W części III, jeśli dotyczy, wpisz dane członka gospodarstwa domowego, którego dotyczy oświadczenie o dochodach/czymś innym, w tym imię, nazwisko, numer PESEL i dane dokumentu tożsamości. Wpisz kwotę dochodu i jego źródło. Wymień wszystkie źródła dochodu. Wpisz miejscowość, datę i złóż podpis. W części IV, jeśli dotyczy, wpisz dane członka gospodarstwa domowego, którego dotyczy oświadczenie o wielkości gospodarstwa rolnego/czymś innym, w tym imię, nazwisko, numer PESEL i dane dokumentu tożsamości. Wpisz wielkość gospodarstwa rolnego/informację dotyczącą czegoś innego. Wpisz miejscowość, datę i złóż podpis.
Dane: adres, data, dochody/coś_innego, dokument, dokumenttożsamości, email, energia/coś_innego, firma, gospodarstwo_rolne/coś_inne, imię, kodpocztowy, kwota, liczbaosób, miejscowość, nazwisko, numerdomu, numermieszkania, numerrachunku, obywatelstwo, okres, opodatkowanie/coś_innego, pesel, podpis, powierzchnia, rodzaj_bonu, rodzajdochodu, telefon, ubezpieczenie/coś_innego

Przygotuj wniosek o wypłatę bonu energetycznego korzystając z naszego dokumentu. Wypełnij go poprawnie, zgodnie z instrukcją i podaj wymagane informacje. Składaj wniosek zgodnie z danymi dotyczącymi wnioskodawcy i gospodarstwa domowego, oraz informacjami dotyczącymi źródeł energii. Nie zapomnij o wymaganych oświadczeniach.

WNIOSEK O WYPŁATĘ [RODZAJ BONU]

Skrócona instrukcja wypełniania:

1. Należy wypełniać WIELKIMI LITERAMI.

2. Pola wyboru należy zaznaczać V lub X.

ORGAN, DO KTÓREGO JEST SKŁADANY WNIOSEK O [RODZAJ BONU]

…………………………………………………………………………………………………………..

CZĘŚĆ I DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY I JEGO GOSPODARSTWA DOMOWEGO

1. Dane osoby fizycznej składającej wniosek, zwanej dalej „wnioskodawcą”

DANE WNIOSKODAWCY

01. Imię (imiona) ………………………………………………………………………….……………………………………….. [IMIĘ]

02. Nazwisko …………………………………………………………………………………….…………………………….. [NAZWISKO]

03. Obywatelstwo …………………………………………………………………………………….…………………………….. [Obywatelstwo]

04. Numer PESEL [PESEL]

05. Seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość ………………………………………………………………………………………………………….. [DokumentTożsamości]

ADRES MIEJSCA ZAMIESZKANIA

01. Gmina/dzielnica ………………………………………………………………………………………………………….. [ADRES] Kod pocztowy - [KodPocztowy]

02. Miejscowość ………………………………………………………………………………………………………….. [ADRES]

03. Ulica ………………………………………………………………………………………………………….. [ADRES]

04. Nr domu 05. Nr mieszkania 06. Nr telefonu 07. Adres poczty elektronicznej [NumerDomu] [NumerMieszkania] [TELEFON] [Email]

NUMER RACHUNKU PŁATNICZEGO, NA KTÓRY ZOSTANIE PRZEKAZANA KWOTA [RODZAJU BONU]

01. Numer rachunku [NumerRachunku]

02. Imię i nazwisko właściciela rachunku ………………………………………………………………………………………………………….. [IMIĘ] [NAZWISKO]

2. Dane członków gospodarstwa domowego wnioskodawcy. Gospodarstwo domowe wnioskodawcy jest:

jednoosobowe wieloosobowe (liczba osób z uwzględnieniem wnioskodawcy: [LiczbaOsób])

W skład gospodarstwa domowego wnioskodawcy wchodzą:

DANE OSOBY WCHODZĄCEJ W SKŁAD GOSPODARSTWA DOMOWEGO

01. Imię (imiona) ………………………………………………………………………………………………………….. [IMIĘ]

02. Nazwisko ………………………………………………………………………………………………………….. [NAZWISKO]

03. Obywatelstwo ………………………………………………………………………………………………………….. [Obywatelstwo]

04. Numer PESEL [PESEL]

(Powtórzyć sekcję "DANE OSOBY WCHODZĄCEJ W SKŁAD GOSPODARSTWA DOMOWEGO" tyle razy, ile potrzeba)

3. Informacja dotycząca źródeł [ENERGIA/COŚ INNEGO]

[OPCJA 1]

[OPCJA 2]

4. Składki na [UBEZPIECZENIE/COŚ INNEGO] wnioskodawcy i członków jego gospodarstwa domowego w roku [OKRES] były wpłacane do:

[OPCJA 1]

[OPCJA 2]

[OPCJA 3] innego podmiotu (nazwa i adres podmiotu) [FIRMA] [ADRES] ……………………………………………………………………………………………………………………….

5. Dane dotyczące [DOCHODY/COŚ INNEGO] członków gospodarstwa domowego

5.1. Łączna kwota [ALIMENTY/COŚ INNEGO] świadczonych na rzecz innych osób w roku [OKRES] wyniosła: [Kwota] zł.

5.2. W roku [OKRES] wnioskodawca lub członkowie jego gospodarstwa domowego wskazani w pkt 2 wniosku:

 osiągnęli [DOCHODY/COŚ INNEGO] niepodlegające [OPODATKOWANIU/CZEMUŚ INNEMU]

[TAK/NIE]

 osiągnęli [DOCHODY/COŚ INNEGO] z [GOSPODARSTWA ROLNEGO/CZEGOŚ INNEGO]

[TAK/NIE]

CZĘŚĆ II OŚWIADCZENIA

Oświadczam, że:

– osoby wymienione w części I w pkt 2 wniosku są członkami mojego gospodarstwa domowego,

– wszystkie podane we wniosku dane są zgodne z prawdą.

Do wniosku dołączam następujące dokumenty:

1) [Dokument]

2) [Dokument]

3) [Dokument]

Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

[Miejscowość] [Data] [Podpis] (miejscowość) (data: dd-mm-rrrr) (podpis wnioskodawcy)

CZĘŚĆ III OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O JEGO [DOCHODACH/CZYMŚ INNYM] LUB [DOCHODACH/CZYMŚ INNYM] CZŁONKA GOSPODARSTWA DOMOWEGO

DANE CZŁONKA GOSPODARSTWA DOMOWEGO, KTÓREGO DOTYCZY OŚWIADCZENIE

Imię (imiona) …………………………………………………………………………………………………………………….. [IMIĘ]

Nazwisko …………………………………………………………………………………………………………………….. [NAZWISKO]

Numer PESEL [PESEL]

Seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość ………………………………………………………………………………………………………….. [DokumentTożsamości]

Oświadczam, że w roku [OKRES] osiągnęłam(-nąłem) / wyżej wymieniony członek mojego gospodarstwa domowego osiągnął dochód w wysokości: [Kwota] zł z tytułu:

1. [RodzajDochodu] [Kwota] zł,

2. [RodzajDochodu] [Kwota] zł,

3. [RodzajDochodu] [Kwota] zł,

4. [RodzajDochodu] [Kwota] zł,

5. [RodzajDochodu] [Kwota] zł.

Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

[Miejscowość] [Data] [Podpis] (miejscowość) (data: dd-mm-rrrr) (podpis wnioskodawcy)

CZĘŚĆ IV OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O [WIELKOŚCI GOSPODARSTWA ROLNEGO/CZYMŚ INNYM]

DANE CZŁONKA GOSPODARSTWA DOMOWEGO, KTÓREGO DOTYCZY OŚWIADCZENIE

Imię (imiona) ………………………………………………………………………………………………………….. [IMIĘ]

Nazwisko ………………………………………………………………………………………………………….. [NAZWISKO]

Numer PESEL [PESEL]

Seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość ………………………………………………………………………………………………………….. [DokumentTożsamości]

Oświadczam, że w roku [OKRES] [WIELKOŚĆ GOSPODARSTWA ROLNEGO/COŚ INNEGO] wynosiła: [Powierzchnia].

[Miejscowość] [Data] [Podpis] (miejscowość) (data: dd-mm-rrrr) (podpis wnioskodawcy)

Złóż wniosek o wypłatę bonu energetycznego zgodnie z instrukcją, podając wszystkie wymagane dane. Dołącz dokumenty i pamiętaj o podpisaniu oświadczeń. Dbaj o szczegółowość wypełnienia formularza, aby uniknąć błędów i przyspieszyć jego rozpatrzenie.