Zgłoszenie potencjalnego historycznego zanieczyszczenia powierzchni ziemi

Prawo: środowisko
Kategoria: zgłoszenie
Instrukcja: Na początku dokumentu, w lewym górnym rogu, należy wpisać adres korespondencyjny zgłaszającego oraz datę sporządzenia zgłoszenia. Następnie należy podać dane podmiotu zgłaszającego, czyli imię i nazwisko osoby fizycznej lub nazwę firmy oraz adres. W treści zgłoszenia, powołując się na odpowiedni artykuł ustawy Prawo ochrony środowiska, należy zgłosić fakt stwierdzenia potencjalnego historycznego zanieczyszczenia powierzchni ziemi, podając adres lub sygnaturę i numer obrębu, gdzie zanieczyszczenie występuje. Należy określić okres, w którym przypuszczalnie doszło do zanieczyszczenia. Jeśli zgłaszający posiada dokumenty uprawdopodobniające historyczne zanieczyszczenie, powinien opisać je i załączyć skany do elektronicznej wersji zgłoszenia. Należy szczegółowo opisać zaobserwowane symptomy wskazujące na potencjalne historyczne zanieczyszczenie powierzchni ziemi. Trzeba wymienić wszystkie dokumenty, które potwierdzają lub uprawdopodobniają wystąpienie opisywanej sytuacji. Konieczne jest wskazanie, czy zgłaszający posiada informacje o substancjach powodujących ryzyko oraz czy dysponuje wynikami badań zanieczyszczenia gleby i ziemi tymi substancjami. Jeśli tak, należy podać nazwę firmy, która wykonała badania. Należy skreślić niewłaściwe sformułowanie "Posiadam/nie posiadam" oraz "dysponuję/nie dysponuję". Na końcu dokumentu należy umieścić podpis wraz z imieniem i nazwiskiem. Do zgłoszenia elektronicznego należy dołączyć zeskanowane dokumenty lub dokumentację, o których mowa w zgłoszeniu. Należy pamiętać o uzupełnieniu roku i numeru Dziennika Ustaw, w którym opublikowano obowiązującą wersję ustawy Prawo ochrony środowiska.
Dane: adres, firma, firma wykonująca badania, imię, nazwisko, numer, numer dziennika ustaw, okres, opis, opis dokumentów, rok, sygnatura, wymienienie dokumentów

Zgłoszenie potencjalnego historycznego zanieczyszczenia powierzchni ziemi może być dokonywane elektronicznie na podstawie ustawy Prawo ochrony środowiska. Zgłasza się fakt stwierdzenia potencjalnego zanieczyszczenia w określonym miejscu oraz przedstawia dokumenty potwierdzające historyczne zanieczyszczenie.

[ADRES] i [OKRES]

Podmiot zgłaszający[IMIĘ] i [NAZWISKO] albo [FIRMA][ADRES]

(Organ właściwy do przyjęciazgłoszenia: właściwy miejscowostarosta)

Zgłoszeniepotencjalnego historycznego zanieczyszczenia powierzchni ziemi

Na podstawie art. 101e ust. 3 i 4 ustawy z 27.4.2001 r. ‒ Prawo ochrony środowiska (t.j.Dz.U. z [ROK] r. poz. [NUMER] ze zm.) zgłaszam fakt stwierdzenia potencjalnego historycznegozanieczyszczenia powierzchni ziemi, które występuje w miejscu o [ADRES] i/lub [SYGNATURA] (nr obrębu): [NUMER].Posiadam następujące informacje na temat czasu wystąpienia zanieczyszczenia powierzchniziemi: [OKRES].Dysponuję następującymi dokumentami uprawdopodobniającymi, że zgłoszenie dotyczyhistorycznego zanieczyszczenia powierzchni ziemi, których skany załączam do elektronicznejwersji zgłoszenia: [OPIS DOKUMENTÓW] (o ile zgłaszający posiada takie dokumenty).Stwierdzoną [SYGNATURA] wskazującą na występowanie potencjalnego historycznegozanieczyszczenia powierzchni ziemi opisuję w następujący sposób: [OPIS].Na dokumentację, która uprawdopodobnia wystąpienie opisywanej sytuacji składają sięnastępujące dokumenty: [WYMIENIENIE DOKUMENTÓW].Posiadam/nie posiadam* informacje o nazwach [SYGNATURA] powodujących ryzyko orazdysponuję/nie dysponuję* wynikami badań zanieczyszczenia gleby i ziemi tymi substancjami,wykonanymi przez [FIRMA], o którym mowa w art. 147a ust. 1 pkt 1 lub ust. 1a ustawy z27.4.2001 r. ‒ Prawo ochrony środowiska (t.j. Dz.U. z [ROK] r. poz. [NUMER] ze zm.).

*niewłaściwe skreślić

Do powyższego zgłoszenia, składanego w postaci elektronicznej dołącza się zeskanowanedokumenty lub dokumentację, o których mowa powyżej.

podpis [IMIĘ] [NAZWISKO]

Zgłoszenie potencjalnego historycznego zanieczyszczenia powierzchni ziemi wymaga przedstawienia informacji dotyczących czasu wystąpienia zanieczyszczenia, dokumentacji oraz ewentualnych badań zanieczyszczenia gleby i ziemi. Należy również dołączyć zeskanowane dokumenty potwierdzające zgłoszenie.