Oświadczenie o braku przesłanek wykluczenia z postępowania

Prawo: zamówienia
Kategoria: oświadczenie
Instrukcja: Należy dokładnie przeczytać treść szablonu oświadczenia i zrozumieć jego znaczenie. W sekcji Zamawiający należy wpisać nazwę firmy zamawiającego oraz jego adres. W sekcji Wykonawca należy wpisać nazwę firmy wykonawcy, adres, NIP oraz numer KRS. Następnie należy podać imię i nazwisko osoby reprezentującej wykonawcę. W treści oświadczenia należy uzupełnić sygnaturę postępowania o udzielenie zamówienia publicznego oraz nazwę firmy zamawiającego. W pierwszym punkcie oświadczenia wykonawca deklaruje, że nie podlega wykluczeniu na podstawie art. 5k rozporządzenia 833/2014. W drugim punkcie oświadczenia wykonawca deklaruje, że nie zachodzą w stosunku do niego przesłanki wykluczenia na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. Sekcje dotyczące podmiotu udostępniającego zasoby, podwykonawcy i dostawcy należy wypełnić tylko wtedy, gdy mają one zastosowanie. W przypadku podmiotu udostępniającego zasoby, należy podać jego nazwę, adres, NIP, KRS oraz zakres udostępnianych zasobów. W przypadku podwykonawcy i dostawcy, należy podać ich nazwę, adres, NIP i KRS. W oświadczeniu dotyczącym podanych informacji, wykonawca potwierdza ich aktualność i zgodność z prawdą. W sekcji dotyczącej podmiotowych środków dowodowych należy wskazać sygnatury dokumentów potwierdzających informacje zawarte w oświadczeniu, jeśli takie istnieją. Na końcu dokumentu należy wpisać datę i złożyć podpis.
Dane: adres, data, firma, imię, krs, nazwisko, nip, numer, rok, sygnatura, zakres

Oświadczenie dotyczące braku przesłanek wykluczenia z postępowania związane z art. 5k rozporządzenia 833/2014 oraz art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach dotyczących przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz ochronie bezpieczeństwa narodowego w postępowaniu o wartości zamówienia równej lub wyższej niż progi unijne. Dokument zawiera oświadczenia wykonawcy, informację o poleganiu na zdolnościach lub sytuacji podmiotu udostępniającego zasoby, oświadczenia dotyczące podwykonawców i dostawców oraz informacje dotyczące dostępu do środków dowodowych.

Oświadczenie dotyczące przesłanek wykluczenia z art. 5k rozporządzenia 833/2014 oraz art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresieprzeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego w postępowaniu o wartości zamówienia równej lub przekraczającej progi unijne (źródło: UZP)

Zamawiający:[FIRMA][ADRES]

Wykonawca:[FIRMA][ADRES][NIP] [KRS]reprezentowany przez:[IMIĘ] [NAZWISKO]

Oświadczenia wykonawcy/wykonawcy wspólnie ubiegającego się o udzielenie zamówienia*dotyczące przesłanek wykluczenia z art. 5k rozporządzenia 833/2014 oraz art. 7 ust. 1 ustawy o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego składane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy – Prawo zamówień publicznych

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. [SYGNATURA] (nazwapostępowania), prowadzonego przez [FIRMA] (oznaczenie zamawiającego),oświadczam, co następuje:

OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY:

1. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 5k rozporządzeniaRady (UE) Nr 833/2014 z dnia 31 lipca 2014 r. dotyczącego środków ograniczających w związkuz działaniami Rosji destabilizującymi sytuację na Ukrainie (Dz.Urz. UE Nr L 229 z 31.7.2014 r., s. 1),dalej: rozporządzenie 833/2014, w brzmieniu nadanym rozporządzeniem Rady (UE) 2022/576w sprawie zmiany rozporządzenia (UE) nr 833/2014 dotyczącego środków ograniczających w związkuz działaniami Rosji destabilizującymi sytuację na Ukrainie (Dz.Urz. UE Nr L 111 z 8.4.2022 r., s. 1),dalej: rozporządzenie 2022/576.

2. Oświadczam, że nie zachodzą w stosunku do mnie przesłanki wykluczenia z postępowaniana podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresieprzeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego(t.j. Dz.U. z [ROK] r. poz. [NUMER]).

INFORMACJA DOTYCZĄCA POLEGANIA NA ZDOLNOŚCIACH LUBSYTUACJI PODMIOTU UDOSTĘPNIAJĄCEGO ZASOBY W ZAKRESIEODPOWIADAJĄCYM PONAD 10% WARTOŚCI ZAMÓWIENIA:

(Uwaga! Wypełnić tylko w przypadku podmiotu udostępniającego zasoby, na którego zdolnościach lubsytuacji wykonawca polega w zakresie odpowiadającym ponad 10% wartości zamówienia.W przypadku więcej niż jednego podmiotu udostępniającego zasoby, na którego zdolnościach lubsytuacji wykonawca polega w zakresie odpowiadającym ponad 10% wartości zamówienia, należyzastosować tyle razy, ile jest to konieczne)

Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przezZamawiającego w [SYGNATURA] (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjnądokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu), polegam na zdolnościach lub sytuacjinastępującego podmiotu udostępniającego zasoby: [FIRMA] [ADRES] [NIP] [KRS] , w następującymzakresie: [ZAKRES] (określić odpowiedni zakres udostępnianych zasobów dlawskazanego podmiotu), co odpowiada ponad 10% wartości przedmiotowego zamówienia.

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODWYKONAWCY, NA KTÓREGO PRZYPADA PONAD10% WARTOŚCI ZAMÓWIENIA:

(Uwaga! Wypełnić tylko w przypadku podwykonawcy (niebędącego podmiotem udostępniającymzasoby), na którego przypada ponad 10% wartości zamówienia. W przypadku więcej niż jednegopodwykonawcy, na którego zdolnościach lub sytuacji wykonawca nie polega, a na którego przypadaponad 10% wartości zamówienia, należy zastosować tyle razy, ile jest to konieczne)

Oświadczam, że w stosunku do następującego podmiotu, będącego podwykonawcą, na któregoprzypada ponad 10% wartości zamówienia: [FIRMA] [ADRES] [NIP] [KRS] , nie zachodzą podstawy wykluczeniaz postępowania o udzielenie zamówienia przewidziane w art. 5k rozporządzenia 833/2014 w brzmieniunadanym rozporządzeniem 2022/576.

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE DOSTAWCY, NA KTÓREGO PRZYPADA PONAD 10%WARTOŚCI ZAMÓWIENIA:

(Uwaga! Wypełnić tylko w przypadku dostawcy, na którego przypada ponad 10% wartości zamówienia.W przypadku więcej niż jednego dostawcy, na którego przypada ponad 10% wartości zamówienia,należy zastosować tyle razy, ile jest to konieczne)

Oświadczam, że w stosunku do następującego podmiotu, będącego dostawcą, na którego przypadaponad 10% wartości zamówienia: [FIRMA] [ADRES] [NIP] [KRS] , nie zachodzą podstawy wykluczeniaz postępowania o udzielenie zamówienia przewidziane w art. 5k rozporządzenia 833/2014 w brzmieniunadanym rozporządzeniem 2022/576.

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodnez prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzeniazamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

INFORMACJA DOTYCZĄCA DOSTĘPU DO PODMIOTOWYCH ŚRODKÓWDOWODOWYCH:

Wskazuję następujące podmiotowe środki dowodowe, które można uzyskać za pomocą bezpłatnychi ogólnodostępnych baz danych, oraz dane umożliwiające dostęp do tych środków:

1) [SYGNATURA]

2) [SYGNATURA]

[DATA]

__________* niepotrzebne skreślić

Oświadczenie o braku przesłanek wykluczenia zawiera niezbędne oświadczenia wykonawcy oraz informacje dotyczące podmiotów udostępniających zasoby, podwykonawców i dostawców. Dokument jest istotny podczas postępowań o udzielenie zamówienia publicznego, a także służy jako narzędzie zapewnienia zgodności z przepisami dotyczącymi przeciwdziałania agresji na Ukrainę oraz ochrony bezpieczeństwa narodowego.