Wniosek o przyznanie kompensaty
- Prawo
karne
- Kategoria
wniosek
- Klucze
czyn zabroniony, dokumenty, kompensata, koszty, ofiara, oświadczenie, podpis, wniosek, zarobki, załączniki
Wniosek o przyznanie kompensaty jest dokumentem składanym w celu uzyskania rekompensaty za poniesione szkody lub straty. Wnioskodawca powinien w nim określić rodzaj oraz wysokość żądanej kompensaty, a także przedstawić uzasadnienie swojego roszczenia. Ważne jest, aby wniosek zawierał kompletną dokumentację potwierdzającą szkody oraz wszelkie inne niezbędne załączniki.
FORMULARZ WNIOSKU O PRZYZNANIE KOMPENSATY
POUCZENIE
1. Druk należy wypełnić czytelnie, uzupełniając wszystkie możliwe rubryki zgodnie z posiadaną wiedzą, dokonując wpisów bez skreśleń i poprawek.
2. W wypadku, gdy nie jest możliwe wpisanie wszystkich danych w rubrykach wniosku, należy je umieścić na kolejnych ponumerowa- nych kartach formatu A4, ze wskazaniem uzupełnionej rubryki. Pod dodaną do formularza treścią należy złożyć podpis.
1. Sąd Rejonowy, do którego składany jest wniosek (nazwa i siedziba sądu, ewentualnie również właściwy wydział)
ul. Konwaliowa 12, 00-123 Warszawa
2. Dane osoby ubiegającej się o kompensatę
2.1. Imię i nazwisko
Jan Kowalski
2.2. Numer Powszechnego Elektronicznego Systemu Ewidencji Lud- ności (PESEL), jeżeli osoba ubiegająca się o kompensatę go posiada lub posiadała
98010212345
2.3. Adres miejsca stałego pobytu
ul. Polna 23/4, 80-123 Gdańsk
2.4. Dane pełnomocnika, w tym adres do doręczeń, o ile osoba ubiegająca się o kompensatę jest reprezentowana przez pełnomoc- nika
Anna Nowak
Kancelaria Adwokacka "Lex"
ul. Słoneczna 45, 80-234 Gdańsk
123-456-789 ul. Słoneczna 45, 80-234 Gdańsk
3. Dane ofiary czynu zabronionego
Czy osoba ubiegająca się o kompensatę jest ofiarą czynu zabronione- go? Proszę zaznaczyć właściwą odpowiedź
A. TAK
B. NIE – ofiara czynu zabronionego poniosła śmierć i o kompensatę ubiega się osoba najbliższa
W przypadku zaznaczenia odpowiedzi B proszę podać dane ofiary czynu zabronionego
3.1. Imię i nazwisko ofiary czynu zabronionego
Nie
3.2. Numer Powszechnego Elektronicznego Systemu Ewidencji Lud- ności (PESEL), jeżeli ofiara czynu zabronionego go posiada lub posia- dała
Nie
3.3. Ostatni adres miejsca stałego pobytu ofiary czynu zabronionego
Nie
4. Informacje dotyczące czynu zabronionego, którego dotyczy wnio- sek o przyznanie kompensaty
4.1. Data i miejsce popełnienia czynu zabronionego
15.01.2023 r. ul. Morska 10, 80-345 Gdynia
4.2. Zwięzły opis czynu zabronionego
15.01.2023 r. ul. Morska 10, 80-345 Gdynia Jan Kowalski został bez powody napadnięty przez kilku nieznanych sprawców i pobity rękami oraz skopany nogami w cięż- kich zimowych butach. Ofiara na skutek czynu zabronionego doznała: naruszenia czynności narządu ciała i rozstroju zdrowia, trwających dłużej niż 7 dni. Ofiara nie przyczyniła się do popełnienia czynu zabronionego ani też nie była współsprawcą tego czynu. Sprawcy czynu do tej pory pozo- stają nieustaleni. Zdarzenie jest przedmiotem postępowania przygotowawczego nad- zorowanego przez Prokuratura Rejonowa w Gdańsku ul. Długa 1, 80-123 Gdańsk do 1 Ds. 123/23.
4.3. Skutki czynu zabronionego dla życia i zdrowia ofiary
W następstwie pobicia ofiara doznała złamania nogi. We- dług biegłego lekarza u ofiary spowodowano uszczerbek na zdrowiu w wysokości 10%. Ponadto w następstwie pobicia ofiara została narażona na długotrwały stres i konieczność podjęcia terapii psychologicznej.
5. Informacje dotyczące poniesionych kosztów oraz utraconych zarobków lub innych środków utrzymania, będących skutkiem czy- nu zabronionego
5.1. Poniesione koszty pogrzebu
Nie
5.2. Poniesione koszty związane z leczeniem lub rehabilitacją
5000 zł
5.3. Utracone zarobki lub inne koszty utrzymania
2000 zł
1000 zł
6. Wysokość kompensaty, o jaką ubiega się wnioskodawca
8000 zł W jej skład wchodzą kwoty pokrywające wyłącznie: utracone zarobki i inne środki utrzymania oraz koszty związane z leczeniem i rehabili- tacją – będące skutkiem czynu zabronionego popełnionego na szko- dę ofiary.
7. Oświadczenie o nieuzyskaniu odszkodowania lub świadczenia z innych źródeł lub tytułów Pouczenie: za złożenie fałszywego oświadczenia grozi odpowie- dzialność karna.
Świadoma/świadomy odpowiedzialności karnej grożącej za złożenie fałszywego oświadczenia, oświadczam, że nie uzyskałam/nie uzyska- łem odszkodowania lub świadczenia od sprawcy lub sprawców czy- nu zabronionego, z tytułu ubezpieczenia lub ze środków pomocy społecznej.
8. Wykaz załączników (proszę zaznaczyć właściwy kwadrat i wpisać liczbę dokumentów)
Zaświadczenie lekarskie - 1 szt. Rachunki za leki i rehabilitację - 3 szt. Zaświadczenie o zarobkach - 1 szt. inne dokumenty potwierdzające informacje zawarte we wnio- sku: Zgłoszenie zdarzenia na policję - 1 szt.
9. Wykaz dokumentów potwierdzających, że osoba ubiegająca się o kompensatę była osobą najbliższą dla ofiary czynu zabronionego – proszę wypełnić tylko w przypadku, gdy ofiara czynu zabronionego poniosła śmierć i o kompensatę ubiega się osoba najbliższa, inna niż w pkt 10
Akt zgonu Akt małżeństwa Akt urodzenia Inne inne
10. Oświadczenie o pozostawaniu z ofiarą czynu zabronionego we wspólnym pożyciu – proszę wypełnić tylko w przypadku, gdy ofiara czynu zabronionego poniosła śmierć i o kompensatę ubiega się oso- ba najbliższa pozostająca z nią we wspólnym pożyciu (w nieformal- nym związku) Pouczenie: za złożenie fałszywego oświadczenia grozi odpowie- dzialność karna.
Świadoma/świadomy odpowiedzialności karnej grożącej za złożenie fałszywego oświadczenia, oświadczam, że w chwili popełnienia czy- nu zabronionego na szkodę Anna Nowak pozostawałam z nim/pozostawałem z nią we wspólnym pożyciu.
11. Miejscowość i data
Gdańsk, 20.03.2023 r.
12. Podpis osoby ubiegającej się o kompensatę
Jan Kowalski
Wniosek o przyznanie kompensaty to istotny dokument mający na celu uzyskanie odszkodowania za poniesione straty. Konieczne jest staranne przeanalizowanie oraz udokumentowanie wszystkich faktów i szkód, aby móc skutecznie uzasadnić swoje roszczenie. Po przesłaniu wniosku, konieczne jest oczekiwanie na decyzję organu odpowiedzialnego za przyznanie kompensaty.