Wniosek o przyznanie kompensaty

Prawo

karne

Kategoria

wniosek

Klucze

czyn zabroniony, dokumenty, kompensata, koszty, ofiara, oświadczenie, podpis, wniosek, zarobki, załączniki

Wniosek o przyznanie kompensaty jest dokumentem składanym w celu uzyskania rekompensaty za poniesione szkody lub straty. Wnioskodawca powinien w nim określić rodzaj oraz wysokość żądanej kompensaty, a także przedstawić uzasadnienie swojego roszczenia. Ważne jest, aby wniosek zawierał kompletną dokumentację potwierdzającą szkody oraz wszelkie inne niezbędne załączniki.

FORMULARZ WNIOSKU O PRZYZNANIE KOMPENSATY

POUCZENIE

1. Druk należy wypełnić czytelnie, uzupełniając wszystkie możliwe rubryki zgodnie z posiadaną wiedzą, dokonując wpisów bez skreśleń i poprawek.

2. W wypadku, gdy nie jest możliwe wpisanie wszystkich danych w rubrykach wniosku, należy je umieścić na kolejnych ponumerowa- nych kartach formatu A4, ze wskazaniem uzupełnionej rubryki. Pod dodaną do formularza treścią należy złożyć podpis.

1. Sąd Rejonowy, do którego składany jest wniosek (nazwa i siedziba sądu, ewentualnie również właściwy wydział)

ul. Konwaliowa 12, 00-123 Warszawa

2. Dane osoby ubiegającej się o kompensatę

2.1. Imię i nazwisko

Jan Kowalski

2.2. Numer Powszechnego Elektronicznego Systemu Ewidencji Lud- ności (PESEL), jeżeli osoba ubiegająca się o kompensatę go posiada lub posiadała

98010212345

2.3. Adres miejsca stałego pobytu

ul. Polna 23/4, 80-123 Gdańsk

2.4. Dane pełnomocnika, w tym adres do doręczeń, o ile osoba ubiegająca się o kompensatę jest reprezentowana przez pełnomoc- nika

Anna Nowak

Kancelaria Adwokacka "Lex"

ul. Słoneczna 45, 80-234 Gdańsk

123-456-789 ul. Słoneczna 45, 80-234 Gdańsk

3. Dane ofiary czynu zabronionego

Czy osoba ubiegająca się o kompensatę jest ofiarą czynu zabronione- go? Proszę zaznaczyć właściwą odpowiedź

A. TAK 

B. NIE – ofiara czynu zabronionego poniosła śmierć i o kompensatę ubiega się osoba najbliższa

W przypadku zaznaczenia odpowiedzi B proszę podać dane ofiary czynu zabronionego

3.1. Imię i nazwisko ofiary czynu zabronionego

Nie

3.2. Numer Powszechnego Elektronicznego Systemu Ewidencji Lud- ności (PESEL), jeżeli ofiara czynu zabronionego go posiada lub posia- dała

Nie

3.3. Ostatni adres miejsca stałego pobytu ofiary czynu zabronionego

Nie

4. Informacje dotyczące czynu zabronionego, którego dotyczy wnio- sek o przyznanie kompensaty

4.1. Data i miejsce popełnienia czynu zabronionego

15.01.2023 r. ul. Morska 10, 80-345 Gdynia

4.2. Zwięzły opis czynu zabronionego

15.01.2023 r. ul. Morska 10, 80-345 Gdynia Jan Kowalski został bez powody napadnięty przez kilku nieznanych sprawców i pobity rękami oraz skopany nogami w cięż- kich zimowych butach. Ofiara na skutek czynu zabronionego doznała: naruszenia czynności narządu ciała i rozstroju zdrowia, trwających dłużej niż 7 dni. Ofiara nie przyczyniła się do popełnienia czynu zabronionego ani też nie była współsprawcą tego czynu. Sprawcy czynu do tej pory pozo- stają nieustaleni. Zdarzenie jest przedmiotem postępowania przygotowawczego nad- zorowanego przez Prokuratura Rejonowa w Gdańsku ul. Długa 1, 80-123 Gdańsk do 1 Ds. 123/23.

4.3. Skutki czynu zabronionego dla życia i zdrowia ofiary

W następstwie pobicia ofiara doznała złamania nogi. We- dług biegłego lekarza u ofiary spowodowano uszczerbek na zdrowiu w wysokości 10%. Ponadto w następstwie pobicia ofiara została narażona na długotrwały stres i konieczność podjęcia terapii psychologicznej.

5. Informacje dotyczące poniesionych kosztów oraz utraconych zarobków lub innych środków utrzymania, będących skutkiem czy- nu zabronionego

5.1. Poniesione koszty pogrzebu

Nie

5.2. Poniesione koszty związane z leczeniem lub rehabilitacją

5000 zł

5.3. Utracone zarobki lub inne koszty utrzymania

2000 zł

1000 zł

6. Wysokość kompensaty, o jaką ubiega się wnioskodawca

8000 zł W jej skład wchodzą kwoty pokrywające wyłącznie: utracone zarobki i inne środki utrzymania oraz koszty związane z leczeniem i rehabili- tacją – będące skutkiem czynu zabronionego popełnionego na szko- dę ofiary.

7. Oświadczenie o nieuzyskaniu odszkodowania lub świadczenia z innych źródeł lub tytułów Pouczenie: za złożenie fałszywego oświadczenia grozi odpowie- dzialność karna.

Świadoma/świadomy odpowiedzialności karnej grożącej za złożenie fałszywego oświadczenia, oświadczam, że nie uzyskałam/nie uzyska- łem odszkodowania lub świadczenia od sprawcy lub sprawców czy- nu zabronionego, z tytułu ubezpieczenia lub ze środków pomocy społecznej.

8. Wykaz załączników (proszę zaznaczyć właściwy kwadrat i wpisać liczbę dokumentów)

 Zaświadczenie lekarskie - 1 szt.  Rachunki za leki i rehabilitację - 3 szt.  Zaświadczenie o zarobkach - 1 szt.  inne dokumenty potwierdzające informacje zawarte we wnio- sku: Zgłoszenie zdarzenia na policję - 1 szt.

9. Wykaz dokumentów potwierdzających, że osoba ubiegająca się o kompensatę była osobą najbliższą dla ofiary czynu zabronionego – proszę wypełnić tylko w przypadku, gdy ofiara czynu zabronionego poniosła śmierć i o kompensatę ubiega się osoba najbliższa, inna niż w pkt 10

 Akt zgonu  Akt małżeństwa  Akt urodzenia  Inne  inne

10. Oświadczenie o pozostawaniu z ofiarą czynu zabronionego we wspólnym pożyciu – proszę wypełnić tylko w przypadku, gdy ofiara czynu zabronionego poniosła śmierć i o kompensatę ubiega się oso- ba najbliższa pozostająca z nią we wspólnym pożyciu (w nieformal- nym związku) Pouczenie: za złożenie fałszywego oświadczenia grozi odpowie- dzialność karna.

Świadoma/świadomy odpowiedzialności karnej grożącej za złożenie fałszywego oświadczenia, oświadczam, że w chwili popełnienia czy- nu zabronionego na szkodę Anna Nowak pozostawałam z nim/pozostawałem z nią we wspólnym pożyciu.

11. Miejscowość i data

Gdańsk, 20.03.2023 r.

12. Podpis osoby ubiegającej się o kompensatę

Jan Kowalski

Wniosek o przyznanie kompensaty to istotny dokument mający na celu uzyskanie odszkodowania za poniesione straty. Konieczne jest staranne przeanalizowanie oraz udokumentowanie wszystkich faktów i szkód, aby móc skutecznie uzasadnić swoje roszczenie. Po przesłaniu wniosku, konieczne jest oczekiwanie na decyzję organu odpowiedzialnego za przyznanie kompensaty.