Wniosek o przyznanie kompensaty

FORMULARZ WNIOSKU O PRZYZNANIE KOMPENSATY

POUCZENIE

1. Druk należy wypełnić czytelnie uzupełniając wszystkie możliwe rubryki zgodnie z posiadaną wiedzą, dokonując wpisów bez skreśleń i poprawek.

2. W wypadku, gdy nie jest możliwe wpisanie wszystkich danych w rubrykach wniosku, należy je umieścić na kolejnych ponumerowanych kartach formatu A4, ze wskazaniem uzupełnionej rubryki. Pod dodaną do formularza treścią należy złożyć podpis.

1. Sąd Rejonowy, do którego składany jest wniosek (ul. Warszawska 12, 00-100 Warszawa)

2. Dane osoby ubiegającej się o kompensatę

2.1. Anna Kowalska

2.2. 95051012345

2.3. ul. Kwiatowa 5, 80-123 Gdańsk

2.4. Dane pełnomocnika, w tym adres do doręczeń, o ile osoba ubiegająca się o kompensatę jest reprezentowana przez pełnomocnika (Jan Nowak, ul. Polna 10/2, 80-123 Gdańsk, 555-444-333)

3. Dane ofiary czynu zabronionego

Czy osoba, ubiegająca się o kompensatę jest ofiarą czynu zabronionego? Proszę zaznaczyć właściwą odpowiedź

A. TAK ☑

B. NIE - ofiara czynu zabronionego poniosła śmierć i o kompensatę ubiega się osoba najbliższa ☐

W przypadku zaznaczenia odpowiedzi B proszę podać dane ofiary czynu zabronionego

3.1.

3.2.

3.3.

4. Informacje dotyczące czynu zabronionego, którego dotyczy wniosek o przyznanie kompensaty

4.1. 15.03.2023 r., ul. Morska 1, 80-123 Gdańsk

4.2. Kradzież mienia

4.3. Skradziono torebkę z dokumentami i portfelem.

5. Informacje dotyczące poniesionych kosztów oraz utraconych zarobków lub innych środków utrzymania, będących skutkiem czynu zabronionego

5.1. 500 zł

5.2. 200 zł

5.3. 100 zł

6. Wysokość kompensaty, o jaką ubiega się wnioskodawca 800 zł

7. Oświadczenie o nieuzyskaniu odszkodowania lub świadczenia z innych źródeł lub tytułów Pouczenie: za złożenie fałszywego oświadczenia grozi odpowiedzialność karna.

Świadoma/świadomy odpowiedzialności karnej grożącej za złożenie fałszywego oświadczenia, oświadczam, że nie uzyskałam/nie uzyskałem odszkodowania lub świadczenia od sprawcy lub sprawców czynu zabronionego, z tytułu ubezpieczenia lub ze środków pomocy społecznej.

8. Wykaz załączników (proszę zaznaczyć właściwy kwadrat i wpisać liczbę dokumentów)

☑ odpis zawiadomienia o popełnieniu przestępstwa - 1 szt.

☐ odpis orzeczeń wydanych w postępowaniu karnym - szt.

☐ odpis zaświadczenia lekarskiego lub opinii biegłych - szt.

☐ inne dokumenty potwierdzające informacje zawarte we wniosku: Akt notarialny rep. A nr 1234/2023

9. Wykaz dokumentów potwierdzających, że osoba ubiegająca się o kompensatę była osobą najbliższą dla ofiary czynu zabronionego - proszę wypełnić tylko w przypadku, gdy ofiara czynu zabronionego poniosła śmierć i o kompensatę ubiega się osoba najbliższa, inna niż w punkcie 10

☐ odpis aktu małżeństwa - szt.

☐ odpis aktu urodzenia - szt.

☐ odpis aktu zgonu - szt.

☐ odpis orzeczenia o przysposobieniu - szt.

☐ inne

10. Oświadczenie o pozostawaniu z ofiarą czynu zabronionego we wspólnym pożyciu - proszę wypełnić tylko w przypadku, gdy ofiara czynu zabronionego poniosła śmierć i o kompensatę ubiega się osoba najbliższa pozostająca z nią we wspólnym pożyciu (w nieformalnym związku) Pouczenie: za złożenie fałszywego oświadczenia grozi odpowiedzialność karna.

Świadoma/świadomy odpowiedzialności karnej grożącej za złożenie fałszywego oświadczenia, oświadczam, że w chwili popełnienia czynu zabronionego na szkodę Jan Nowak pozostawałam z nim/pozostawałem z nią we wspólnym pożyciu.

11. 20.03.2023 r., ul. Kwiatowa 5, 80-123 Gdańsk

12. Podpis osoby ubiegającej się o kompensatę