Zawiadomienie o skutkach choroby zawodowej

ZAWIADOMIENIE

O SKUTKACH CHOROBY ZAWODOWEJ

Adresat:

1) Centralny Rejestr Chorób Zawodowych, Instytut Medycyny Pracy im. Prof. dr. Med. Jan Kowalski w Warszawie, ul. Czerniakowska 123

2) Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny w Krakowie, ul. Lea 23

Nazwa i adres pracodawcy, w którego zakładzie pracy stwierdzono chorobę zawodową Fabryka Mebli "Drewnex", ul. Sosnowa 1, 32-050 Skawina

Numer decyzji o stwierdzeniu choroby zawodowej CRCZ/2023/05/1234

Numer identyfikacyjny – REGON pracodawcy 123456789

Województwo: Małopolskie

Data decyzji o stwierdzeniu choroby zawodowej 2023-05-15

Przed wypełnieniem przeczytać objaśnienie na odwrocie

Wysłać bez pisma przewodniego

NIE WYPEŁNIAĆ

1. Anna Nowak 2. K 3. 1980-03-15

(imię i nazwisko chorego) (płeć /M lub K/) (data urodzenia)

4. ul. Kwiatowa 7, 32-050 Skawina

(adres chorego)

5. Przewlekłe zapalenie oskrzeli 0.

2023-05-15

(pełne rozpoznanie choroby zawodowej)

– pozycja w wykazie chorób zawodowych 12.01

6. Orzeczono czasową niezdolność do pracy

TAK na ile dni 21 4.

7. Orzeczono okresową niezdolność do pracy

z powodu choroby/czasowo przeniesiony na inne

stanowisko pracy/:

NIE na ile dni 0

8. Stwierdzono stały lub długotrwały uszczerbek na

zdrowiu

NIE na ile dni 0 %

8a. Wypłacono jednorazowe odszkodowanie

NIE

8b. Przyznano świadczenia wyrównawcze z tytułu

stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu

spowodowanego chorobą zawodową

NIE

9. Przyznano rentę z tytułu częściowej/całkowitej*

niezdolności do pracy spowodowanej skutkami

choroby zawodowej

NIE

9a. Przyznano rentę szkoleniową

NIE na ile dni 0

9b. Przyznano rentę okresową

NIE na ile dni 0

9c. Przyznano rentę stałą

NIE

10. Stwierdzenie choroby zawodowej dotyczy

emeryta/rencisty/bezrobotnego*

NIE

2023-05-15

(data)

Jan Kowalski

(podpis)